هیستروسالپنگوگرافی (HSG)
جهت بررسی علت ناباروری، باید از سلامت اندام تولید مثل اطمینان حاصل شود. «هیستروسالپنگوگرافی» (HSG) یکی از مراحل اصلی بررسی‌ی اولیه ناباروری است. «HSG» تصویربرداری از رحم و لوله‌ای رحمی با استفاده از تزریق مواد کنتراست میباشد و روشی قابل اعتماد، کم خطر، در دسترس و به راحتی برای بیمار قابل تحمل است.
این روش آناتومی لوله ها و رحم را نشان می دهد و علاوه بر کاربرد تشخیصی، اثرات درمانی نیز دارد. گزارش شده که در ۳۰% موارد تا ۶ ماه بعد از انجام HSG بارداری خودبخود اتفاق میافتد که احتمالاً به دلیل باز شدن لوله‌های رحمی است.
در این روش از ماده‌ی کنتراست محلول در آب استفاده شده و تزریق ماده‌ی کنتراست از طریق کانال سرویکال، اطلاعات دقیقی را در ارتباط با حفرهی رحم، وضعیت لوله های رحمی و ناهنجاری های مادرزادی در اختیار پزشک قرار می دهد. این روش به پزشک در تشخیص درمان کمک می کند.
زمان ایده آل برای انجام HSG، بعد از پایان سیکل قاعدگی و قبل از تخمک گذاری است. دیلاتاسیون ساختمان های وریدی اطراف رحم در دوران قاعدگی، احتمال اینتراوازیشن ماده‌ی حاجب را بیشتر می‌کند، بنابراین زمان مناسب برای انجام این تست ۵ – ۲ روز پس از اتمام خونریزی ماهیانه میباشد.
اندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:
– ارزیابی و روتین ناباروری (اولیه و ثانویه).
– ناهنجاری های مادرزای رحم.
– سقط مکرر.
– چسبندگی های داخل رحمی و لوله‌ها.
– جراحی لوله‌ها (قبل و بعد از عمل)
– سرویکس نارسا.
– خونریزی های غیرطبیعی.
– آمنورهی ثانویه.
کنتراندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:
– بیماری حاد التهابی لگن (عفونت های حاد لگنی) که درمان نشده باشد.
– جراحی رحمی یا لوله های رحمی که اخیرا برای بیمار صورت گرفته باشد.
– خونریزی شدید رحمی.
– شک به حاملگی.
– حساسیت به ماده‌ی حاجب.
در بیمارانی که انتی بادی سرمی کلامیدیا، مثبت بوده و یا سابقهی قبلی بیماری التهابی لگن دارند، استراتژی احتمالی پروفیلاکتیک مصرف ۱۰۰ mg داکسی سایکلین، دوبار در روز، از دو روز قبل از عکسبرداری به مدت ۵ روز است. برای جلوگیری از کرامپ‌های احتمالی مربوط به انجام هیستروسالپنگوگرافی، از بیمار خواسته میشود تا یک ساعت قبل از انجام آن، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده نماید.
تکنیک و مراحل انجام هستروسالپنگوگرافی:
آمادگی بیمار ساده بوده و نیاز به بیهوشی ندارد و معمولاً به خوبی توسط بیمار تحمل میشود. البته بهتر است که محیط کاملاً آرام بوده و روش کار به طور کامل برای بیمار شرح داده شود تا از اضطراب بیمار کاسته شود.
هیستروسالپنگوگرافی معمولاً توسط رادیولوژیست انجام میشود و به طور متوسط ۳۰ – ۱۰ دقیقه طول میکشد. برای انجام این تست فرد به صورت لیتومی بر روی تخت قرار گرفته، سپس اسپکولوم داخل واژن قرار میگیرد.
بعد از شستشوی سرویکس و واژن با بتادین کانولا یا کاتتر داخل سرویکس جاگذاری میشود. حدود ۵ – ۳ میلی لیتر از ماده‌ی کنتراست با فشار کم به درون رحم و لوله‌های رحمی تزریق میشود بعد از تزریق، رادیوگرافی رحم انجام میشود.
به طور روتین، تحت مانیتورینگ فلوروسکوپی حدود ۴ تصویر (هر بار با تزریق ۳ – ۲ سی‌سی ماده‌ی حاجب) گرفته میشود.
– اولین تصویر در اوایل پرشدگی رحم و جهت بررسی نقص پرشدگی گرفته میشود.
– تصویر دوم در زمان اتساع بیشتر رحم گرفته میشود بهترین زمان ارزیابی شکل رحم در حالت پرشدگی کامل رحم است.
– تصویر سوم جهت ارزیابی لوله‌ها میباشد. زمانی که لوله ها پر شده‌اند و انتشار داخل پریتوئن قابل تشخیص است بهترین زمان جهت بررسی انسداد یا عدم انسداد لوله‌ها است.
۳۰ دقیقه پس از خارج کردن اسپکولوم از سرویکس، تصویر چهارم گرفته میشود که جهت بررسی چسبندگی داخل پریتوئن است.
عوارض احتمالی هیستروسالپنگوگرافی:
– درد.
– خونریزی.
– اینتراوازیشن ماده‌ی حاجب به عروق و سیستم لنفاوی.
– واکنش وازوواگال.
– عفونت حاد لگن.
– واکشن آلرژیک.
– عوارض مربوط به دریافت اشعه x.
– سوراخ شدن رحم.
تفسیر هیستروسالپنگوگرافی:
رادیولوژیست بهتر است که در حین انجام پروسجور حاضر باشد. در حین انجام کار به تفسیر و تشخیص بپردازد، تا اینکه به تفسیر تصاویر نهایی تهیه شده توسط تکنسین بپردازد، زیرا تصور تصاویر سه بعدی از ارگانها از یک تصویر نهایی دو بعدی مشکل است. برای تفسیر، بهتر است که دستگاه ژنیتال را به سه ناحیهی: اندوسرویکال، کاویته‌ی رحم و لوله‌ها تقسیم بندی کرد و هر قسمت را از نظر سایز، شکل، محدوده، نقص پرشدگی، نامنظمی و تجمع ماده‌ی حاجب مورد بررسی قرار داد.
آناتومی رادیوگرافیکی نرمال:
رحم در نمای قدامی خلفی به صورت مثلثی با حاشیه صاف دیده میشود. حاشیه‌ی خارجی حفرهی رحم ممکن است صاف، مقعر یا محدب باشد. اینترنال اوستیوم، بین حفرهی رحم و ناحیهی ایسم میباشد که در برخی از بیماران به طور واضح به صورت منطقهی باریکتر بین این دو ناحیه مخشص میشود.
لوله‌ها را می‌توان به ۴ قسمت: اینترستیشیال ، ایسمیک ، آمپولاری و فیمبریا تقسیم کرد.
– طول لوله‌ها بین ۱۰ – ۱۴ Cm است. قسمت اینترستیشیال (قسمت اتصال لوله‌ها به رحم) در هیستروسالپنگوگرافی به صورت سایهی باریک در نتیجه‌ی انتقباض اسفنکتر دیده میشود. (
– ناحیه ایستموس لولهی باریک بوده و قطر آن حدود ۱ – ۲ Cm و به طول ۲۰ mm میباشد.
– ناحیه آمپولاری دیوارهی نازک داشته و پهنترین قسمت لوله است و طول آن حدود ۵۰ mm میباشد.
– در قسمت فیمبریای لوله به پریتوئن باز میشود و به صورت ساختار مجزای رادیوگرافیکی مشخص نیست.
پاتولوژی رحم و لوله‌ها:
پاتولوژی های رحم به دو گروه عمدهی مادرزادی و اکتسابی تقسیم میشود .
پاتولوژی های مادرزادی رحم:
ابنورمالیتیهای مورلین (MDA) طیف وسیعی از مالفورماسیونها را تشکیل می‌دهد که در نتیجه‌ی نقص در تکامل یا فیوژن و یا جذب سپتوم مجاری مولرین در زمان جنینی میباشد.
انسیدانس MDA حدود %۵ – ۱/۰ گزارش شده است. همراهی این حالت با ابنومالیتیهای دستگاه ادراری شایع است.
خلاصه‌ی یافتههای HSG در ابنومالیتیهای مولرین:
رحم تک شاخ (Unicornute):
حفرهی رحمی Banana shape میباشد که به یک طرف انحراف دارد. گاهی شاخ فرعی وجود دارد و در صورتی که این شاخ با شاخ اصلی مرتبط باشد HSG قابل رویت است.
رحم دوگانه (Didelphys):
در HSG به صورت دو کانال سرویکال مجزا با دو حفرهی رحمی میباشد که به دو لولهی مجزا منتهی میشود.
رحم دو شاخ (Bicornuate):
شبیه رحم دیدلفیس است، با این تفاوت که یک سرویکس دارد. معمولاً در کاویته‌ی رحم با زاویهی پهن از هم مجزا شده‌اند. (بیشتر از ۱۰۵ درجه)
رحم سپتوم دار (Septate):
کاویته‌ی رحم در HSG به صورت دو حفره با نمای V-Sahpe دیده میشود. زاویهی میانی بین دو حفره معمولاً کمتر از ۷۵ درجه میباشد.
متاسفانه تشخیص رحم سپتوم دار از دو شاخ معمولاً به وسیله HSG امکانپذیر نیست، زیرا در بسیاری از رحمهای سپتومدار، زاویه بین ۲ حفرهی رحمی بیش از ۷۵ درجه است.
رحم آرکوئیت (Arcuate):
در HSG تعقر در ناحیهی فوندوس دیده میشود و دیامتر عرضی حفرهی رحم کمی بیشتر از رحم نرمال است.
ناهنجاریهای رحمی متأثر از DES :
روش مناسب برای تشخیص این آنومالی، HSG است. کانال اندوسرویکال نامنظم و باریک و حفرهی رحمی با حجم کم و نمای T.Shape دیده میشود.
پاتولوژیهای اکتسابی رحم:
فیبروم:
فیبرومهای اینترامورال یا ساب‌سروزال کوچک ممکن است در HSG مشخص نشوند. اما فیبرومهای بزرگ ممکن است اثر فشاری خارجی بر حفرهی رحم ایجاد کنند و باعث دفورمیتی و بد شکلی کاویته‌ی رحم شوند. فیبروم ساب موکوزال کوچک به صورت Filling defect دیده میشود.
پولیپ:
پولیپ ممکن است منفرد یا متعدد و با سایزهای متفاوت باشد و در HSG به صورت نقص پرشدگی با حاشیه‌ی مشخص و منظم دیده میشود. حفرهی رحم سایز و شکل نرمال را حفظ می‌کند.
چسبندگی:
یافتههای HSG چسبندگی، به صورت نقص پرشدگی با حدود نامنظم در تمام کلیشهها است که با تزریق بیشتر ماده‌ی حاجب از بین نمیرود
آدنومیوزیس:
HSG ممکن است نرمال باشد و یا فقط حدود آندومتر نامنظم باشد اما در برخی بیماران نفود ماده‌ی حاجب به داخل میومتر، نمای لانه زنبوری و Speculate ایجاد مینماید.
سل دستگاه ژنیتال: TB
دستگاه ژنیتال، یکی از علل مهم نازائی در کشورهای در حال توسعه است و HSG یکی از روشهای اصلی در تشخیص این بیماری است. در TB دستگاه ژنیتال در ابتدا لوله‌ها درگیر میشوند و درگیری آنها دو طرفه و غالباً غیرقرینه خواهد بود. در ۵۰% موارد کاویته رحم درگیر میشود.
انسداد لوله شایع ترین علامت TB در HSG میباشد و ایجاد نماهای مختلف می کند.
TB اندومتر نمای غیراختصاصی داشته که از چسبندگی خفیف تا کاملاً شدید همراه با نامنظمی جدار و آسیمتریک شدن کاویته‌ی رحم ممکن است دیده شود.
اینتراوازیشن در TB شایع است.
هیدروسالپنکس :
یکی از شایعترین ابنومالیتیهای لوله، هیدروسالپنکس است که می‌توان یک طرفه یا دوطرفه باشد.