تست بدون استرس در بارداری

NST یا تست بدون استرسxa0 ( Non Stress Testxa0)

 

Freemanxa0 xa0و Leeبا معرفی تست بدون استرس « تسریع تعداد ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین » را به عنوان نشانه ای از سلامت جنین معرفی کردند.

در این تست، با استفاده از تکنیک داپلر، همزمان با احساس حرکات جنین توسط مادر، تسریع تعداد ضربان قلب جنین مشخص می شود.

این تست به منظور ارزیابی وضعیت سلامتی جنین انجام می شود و در برگیرنده ی استفاده از یک مانیتور خارجی جهت مشاهده حرکات و تحریکات قلب جنین ( FHR ) همراه با حرکات جنین می باشد.

تسریع در ضربانات قلب جنین می تواند علامت سیستم عصبی مرکزی و خودمختار باشد که نمی تواند به دلیل هایپوکسی داخل رحمی ایجاد شده باشد. مدت انجام این تست ۲۰ دقیقه می باشد و انجام این تست بسیار آسان بوده و از نتایج این تست برای تفسیر نتایج مثبت کاذبی که در تست OCT به دست می آید استفاده می شود.

انجام تست بدون استرس عموماً نوعی آزمایش وضعیت جنین است و با تست استرس انقباضی که شامل بررسی عملکرد رحمی جفتی است تفاوت دارد .

در حال حاضر تست بدون استرس پرکاربردترین روش اولیه ای است که برای ارزیابی سلامت جنین بکار می رود و در سیستم تست پروفایل بیوفیزیکی نیز وارد شده است جنین نرمال سیکل های خواب و بیداری ۲۰ تا ۴۵ دقیقه ای دارد که طول این سیکل ها با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکات بدن جنین ، FHR بطور نرمال دچار Acceleration (شتاب) می شود . در NST حرکات جنین توسط مادر درک می شود و ثبت xa0می گردد و FHR باداپلر تحت مانیتورنیگ قرار می گیرد و نتیجه ی تست به یکی از ۲ صورت زیر است :

۱ – واکنشی Reactive

۲ – غیر واکنشی Non Reactive

xa0xa0

موارد کاربرد تست بدون استرس :

xa0 کنترل حاملیگی های پرخطر که شامل آن دسته از حاملیگی های است که

۱. مادر دچار دیابت

۲. فشارخون بالا و القا شده توسط حاملگی بوده

۳. تأخیر در رشد داخل رحمی

۴. چندقلویی

۵. پارگی کیسه آب به طور خود به خودی

۶. حاملگی پست ترم

۷. مرده زایی قبلی

۸.xa0کاهش حرکت جنین

xa0xa0

نحوه انجام تست:

xa0 تست بدون استرس با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی جنین انجام میشود.

مادر دروضعییت نیمه نشسته و خوابیده به طرف چپ قرار میگیرد سپس مبدل اولتراسونیک پس از آغشته شدنxa0 به ژل مخصوص توسط کمربند در قسمتی که ضربان قلب بصورت واضح شنیده میشود قرار میگیرد. فشار خون مادر قبل از شروع تست و سپس هر ۱۰ دقیقه چک میشود چنانچه افت و یا افزایش ناگهانی فشار خون مشاهده شود وضعیت اصلاح شده و مجددا تست انجام میشود. این تست در هر زمان بعد از ۲۶ تا ۲۸ هفتگی بارداری توصیه میu200cشود.

xa0xa0

تسریع ضربان قلب :

xa0 آزمایش بدون استرس بر این پایه استوار است که تعداد ضربان قلب در جنین هایی که فاقد اسیدوز ( اسیدوز به علت هیپوکسی یا دپرسیون نورولوژیک ) هستند، در پاسخ به حرکات جنین به صورت گذرا تسریع می شود.

برخی دستگاه ها دکمه ای داشته که به مادر داده می شود که با حرکت جنین، با فشار دادن آن دکمه حرکت جنین بر روی نوار ثبت می شود.

در جنین های پره ترم کاهش تعداد تسریع ( Acceleration ) مشاهده می شود که دلیل آن کمتر از حدطبیعی بودن فشار اکسیژن ( PO2 ) خون شریان نافی در این جنین ها است.

سن حاملگی، تسریع و یا واکنش پذیری ضربان قلب جنین را تحت تأثیر قرار می دهد. با بالا رفتن سن حاملگی، درصد تعداد حرکات بدنی همراه با تسریع ضربان و همچنین دامنه ی این تسریع ها افزایش پیدا می کند.

در کارگاه پایش جنین که توسط « مؤسسه ی ملی سلامت کودک و تکامل انسان » برگزار گردید، الگوی تسریع بر اساس سن حاملگی تعریف شد.

اوج تسریع ۱۵ ضربه یا بیشتر بالای تعداد پایه است و درجنین های ۳۲ هفته ای یا بزرگتر، تسریع به مدت ۱۵ ثانیه یا بیشتر، اما کمتر از ۲ دقیقه طول میکشد. قبل از هفته ی ۳۲ حاملگی، تسریع به صورت حداکثر ۱۰ ضربه یا بیشتر فراتر از حد پایه به مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر تعریف میشود.

xa0xa0

فواصل انجام NST :

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 هفته ای یکبار (شروع در هفته ۳۵-۳۲ حاملگی) در موارد :

مرده زایی قبلی

بیماریهای مزمن مادر

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 هفته ای دو بار در موارد :

پره اکلامپسی

دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل

IUGR

حاملگی بعد از ترم ( شروع از هفته ی ۵/۴۱ حاملگی )

اولیگوهیدرآمنیوس

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در زمان بستری در بیمارستان در مورد :

PROM

فاصله بین انجام تست های بدون استرس :

در ابتدا به طور قراردادی ۷ روز بود ولی با کسب تجربه در زمینه ی انجام تست بدون استرس کوتاهتر شده است.

در زنان دارای حاملگی پست ترم و چند قلویی و نیز در زنان مبتلا به دیابت شیرین نوع اول، محدودیت رشد جنین و یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی، انجام مکرر تست توصیه می شود.

در این وضعیتها، تعدادی از محققان این تست را هفته ای دوبار انجام می دهند و در صورت وخامت حال مادر یا جنین بدون در نظر گرفتن زمان سپری شده ار آخرین تست، اقدام به انجام تست اضافی می کنند.

برخی دیگر از صاحب نظران مثلاً در مورد پره اکلامپسی شدیدی که فاصله ی زیادی از ترم ندارد تست های غیر استرسی را روزی یک بار ویا حتی با دفعات بیشتر انجام می دهند.

افت ضربان ( Deceleration) در طول تست بدون استرس :

حرکات جنین به طور شایع سبب افت تعداد ضربان قلب می شود که بسته به شدت حرکات جنین، در طول انجام تست این افت در یک دوم تا دوسوم نوارها دیده می شود. با توجه به بالا بودن میزان افت، بی شک تفسیر اهمیت آن دشوار میگردد.

افت های متغیر در صورت غیر تکراری و کوتاه بودن ( کمتر از ۳۰ ثانیه ) نشان دهنده به مخاطره افتادن جنین نیست و نیاز به مداخله ی زایمانی ندارد.

در مقابل، موارد مکرر افت متغیر ( حداقل ۳ بار در ۲۰ دقیقه ) حتی در صورت خفیف بودن، با افزایش احتمال زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی همراه هستند.

مواردی که افت یک دقیقه یا بیشتر طول بکشد پیش آگهی را بیش از پیش بدتر می کند.

با کمک گرفتن از برآورد سونوگرافیک حجم مایع آمنیون، تفسیر تستهایی که در آن ها افت های متغیر دیده می شوند آسانتر می شوند.

میزان بروز زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی حین زایمان، همزمان با شدت یافتن افتهای متغیر و کاهش حجم مایع آمنیون، به طور پیشرونده ای افزایش می یابد.

در مواردی که افتهای متغیر شدید در طول NST وجود داشته باشند و شاخص مایع آمنیون در حد ۵سانتی متر یا کمتر باشد میزان زایمان سزارین به ۷۵% می رسد.

دیسترس جنینی در حین لیبر نیز در آن دسته از حاملگی های همراه با افت های متغیر که در آن ها میزان مایع آمنیون طبیعی باشد به طور شایع اتفاق می افتد.

xa0xa0 نتایج غیر طبیعی تست بدون استرس :

xa0 الگوی خاموش نوسانی :

xa0که تعداد پایه ضربان قلب جنین در حد کمتر از ۵ ضربه در دقیقه نوسان داشت و گفته می شد که احتمالاً بر فقدان تسریع و نیز فقدان تغییر پذیری ضربان به ضربان دلالت دارد.

xa0 کاردیوگرام مراحل پایانی :

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 نوسانه پایه ی کمتر از ۵ ضربه در دقیقه

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 فقدان تسریع

·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 افت دیررس ( Late Deceleration ) به همراه انقباضات خود به خود رحم

مطالعات : در ۲۷ جنین فقدان تسریع در دوره ی ثبت ۸۰ دقیقه ای همواره با شواهد پاتولوژی رحمی- جفتی همراه بود.

xa0xa0 پاتولوژی رحمی و جفتی :

xa0 محدودیت رشد جنین ۷۵% ، اولیگوهیدروآمینوس ۸۰% ، اسیدوز جنین ۴۰% ، مکونیوم ۳۰% ، انفارکتوس جفت ۹۳% .

بنابراین عدم تسریع ضربان قلب جنین اگر ناشی از تجویز سداتیو ( آرامش بخش ) به مادر نباشد، یافته ی شوم و خطرناکی محسوب می شود.

xa0

xa0 اندازه گیری حرکت جنین توسط مادر ( FDA ) :

xa0 اگرچه حرکات چرخشی جنین از هفته ی ۶ توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود ولی درک اولین حرکت جنین در هفته ی ۱۶ حاملگی در خانم های مولتی پار و در هفته ی ۱۹ حاملگی در خانم های نولی پار روی می دهد، که اصطلاحاً به آن تسریع ( Quickening ) گفته می شود. جهت انجام این روش از مادر می خواهیم حداقل روزی یکبار بعد از صرف غذا به صورت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و تعداد حرکات جنین را بشمارد. حداقل بایستی ۴ حرکت در یک ساعت وجود داشته باشد.

در هفته ۳۲ حاملگی حداکثر حرکات جنین ۱۲ حرکت در ساعت است که به تدریج از تعداد حرکات کاسته می شود. در زمان ترم جنین باید حداقل ۴ الی ۵ حرکت در ساعت داشته باشد. کاهش حرکات جنین علامت مرگ قریب الوقوع است.

xa0xa0

عوامل مؤثر بر حرکات جنین عبارتند از :

۱. میزان قند خون مادر ( با کاهش قند خون مادر، تعداد حرکات جنین کمتر می شود. )

۲. اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکات جنین می شود.

۳.xa0محرک نور وصدا باعث افزایش تعداد حرکات جنین می شود.

۴.xa0سیکل خواب و بیداری ( پریودهای خواب جنین ۲۰ دقیقه می باشد که البته تا ۲ ساعت هم می تواند به طول بیانجامد. )

xa0xa0

بررسی رخدادهای همراه با حرکات جنین :

۱. ضربان قلب باید با حرکات جنین بالا برود .

۲.xa0این ضربان باید ، ۱۵-۱۰ خانه در دقیقه بالا برود و ۱۵-۱۰ هم بالا باقی بماند

۳.xa0وجود افزایش Acceleration بدون حرکت هم قابل قبول است .

xa0xa0

نتایج طبیعی تست بدون استرس :

۱. در مورد نتایج طبیعی NST تعاریف زیادی وجود دارد که بر اساس تعداد، دامنه، مدت تسریع و نیز مدت انجام تست متفاوت است.

۲. ولی به طور کلی : ۲ یا بیش از ۲ تسریع همراه با حداکثر ۱۵ ضربه در دقیقه یا بیشتر بالاتر از حد پایه که هر کدام ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول می کشند و همگی در عرض ۲۰ دقیقه بعد از شروع تست رخ می دهند. همچنین تسریع ها باید با یا بدون وجود حرکات جنین پذیرفته شوند و باید یک نوار ۴۰ دقیقه ای یا طولانی تر ( به منظور محاسبه ی چرخه های خواب جنین ) قبل از نتیجه گیری در مورد ناکافی بودن واکنش پذیری جنین، بدست آید.

۳. برای پیشگویی سلامت جنین، یک تسریع نیز به همان اندازه ی ۲ تسریع قابل اعتماد بوده است.

۴.xa0اگرچه چنین به نظر می رسد که تعداد و دامنه ی طبیعی تسریع ها انعکاسی از وضعیت سلامت جنین است، تسریع ناکافی لزوماً به معنی به مخاطره افتادن جنین نیست، در واقع در این موارد میزان نتایج مثبت کاذب در NST، ۹۰% یا بیشتر است.طولانی کردن زمان انجام NST ممکن است ارزش پیشگویی مثبت تست های غیر طبیعی یا غیر واکنش را افزایش دهد البته با توجه به اینکه جنین های سالم ممکن است حتی به مدت ۷۵ دقیقه هیچ حرکتی نداشته باشند. اگر تست در مدت زمان ۸۰ دقیقه « واکنشی » شود ویا اگر به مدت ۱۲۰ دقیقه غیر واکنشی بماند بر بیماری شدید جنین دلالت دارد.

xa0xa0

تست های بدون استرس طبیعی کاذب :

xa0 مطالعات : علت مرگ جنین را در طی ۷ روز بعد از NST طبیعی به دقت مورد تجزیه و تحقیق قرار دادند. در این مطالعه شایعترین اندیکاسیون برای انجام این تست، حاملگی پست ترم بود.

میانگین فاصله ی بین انجام تست و مرگ جنین ۴ روز بود ( با طیف ۱ الی ۷ روز ).

شایعترین یافته ی منفرد دراتوپسی، آسپیراسیون مکونیوم بود که اغلب با بعضی از ناهنجاری های بند ناف همراه بود. نوعی آسیب حاد مرتبط با آسفیکسی، سبب تنفس منقطع جنین (نفس نفس زدن ) شده است.

NST برای ممانعت از این موارد آسفیکسی حاد کافی نیست و ممکن است ویژگی های بیوفیزیکی دیگر نیز مفید باشد.

xa0xa0

راکتیو :

xa0 در عرض ۲۰ دقیقه اول شروع تست دو یا بیش از دو xa0Acceleration رخ دهد بطوری که هر یک از Acceleration ها ، ضربان قلب جنین ۱۵ ضربان در دقیقه یا بیشتر افزایش یابد و ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول بکشد .

xa0

xa0 نان راکتیو :

۱.xa0در طی یک دوره ۴۵ دقیقه ای کمتر از دو بار Acceleration رخ دهد .

۲. اگر xa0NST راکتیو باشد ، اجازه ادامه حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد .

۳.xa0اگر xa0NST نان راکتیو باشد ، تست های دیگر باید انجام شوند چون ۸۰ درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذب اند.

اگر NST راکتیو باشد اجازه ی ادامه ی حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد. اگر NST نان راکتیو باشد تست های دیگر باید انجام شود چون ۸۰ درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذبند.

xa0xa0

عوامل موثر در نان راکتیو شدن نان استرس تست :

۱٫xa0xa0xa0 هیپوکسی جنین

۲٫xa0xa0xa0 الیگوهیدرو آمینوس

۳٫xa0xa0xa0 آنومالی های قلبی یا سیستم عصبی

۴٫xa0xa0xa0 مصرف دارو( نظیر استروئیدها / تبابلاکرها/ داروهای توکولیتیک / مهار کننده های سیستم عصبی)

۵٫xa0xa0xa0 کوریو آمنیوتیت

۶٫xa0xa0xa0 بیماری های مزمن مادر

xa0xa0

عواملی که به طور کاذب موجب نان راکتیو شدن تست می شوند :

۱٫xa0xa0xa0 نارسایی شدید جنین و سن حاملگی بین ۳۰-۲۸ هفته

۲٫xa0xa0xa0 دهیدراتاسیون بودن مادر

۳٫xa0xa0xa0 انجام تست در دوره های خواب جنین

۴٫xa0xa0xa0xa0 استفاده مادر از الکل و داروهای آرامبخش و خواب آور .

xa0

چهار معیار در ارزیابی NST xa0xa0ملاک است :

۱٫xa0xa0xa0xa0 حرکات جنین :

xa0 دو حرکت در نواری ۲۰ دقیقه ای

۲٫xa0xa0xa0xa0 ضربان قلب جنین :

xa0 مقدار طبیعی: ۱۲۰xa0 تاxa0 160بار در دقیقه

برادیکاردی خفیف :۱۰۰ تا ۱۱۹xa0 160بار در دقیقه

برادیکاردی شدید : زیر ۸۰ بار در دقیقه

تاکیکاردی خفیف :۱۶۰ تا ۱۸۰ بار در دقیقه

تاکیکاردی شدید : بیشتر از ۱۸۰ بار در دقیقه

xa0xa0 3. Beat -to-beat variability :

یعنی ضربان ها باید با هم متفاوت باشند و این تغییر پذیری باید بین ۲۵-۵ باشد .

به این حالت تغییر پذیری ضربان به ضربان کوتاه مدت نامیده می شود .

تغییر پذیری کوتاه مدت فاصله بین دو موج R xa0xa0را نشان می دهد ( در واقع فاصله بین سیستول ها و زمانی که بطن منقبض می شود را نشان می دهدxa0 .

تغییراتی که ضربان قلب در طی یک دقیقه دارد را تغییر پذیری طولانی مدت گویند که ممکن است۳short term باشد .

Beat -to-beat مهمترین شاخص عملکرد قلب است که اگر کم باشد اسیدمی جنینxa0 و سن بالای حاملگی را نشان xa0xa0xa0xa0xa0می دهد و اگر زیاد باشد بیداری جنین و افزایش نوسانات قلب را نشان می دهد .

هر چه جنین تاکیکاردی تر باشد فاصله ی بین R xa0هر دوره کمتر می شود بنابراین Beat -to-beat کمتری دارد و هر چه جنین برادیکاردی تر باشد Beat -to-beat بیشتر است .

۴ . بررسی رخداد های همراه با حرکات جنین

xa0xa0 مداخلات پرستاری درتست بدون استرس :

xa0 قبل از آزمایش :

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 توصیه می شود حداقل ۲ ساعت قبل از انجام این پروسیجر مادر مواد غذایی حاوی کربوهیدرات مصرف کرده باشد.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 درباره ی هدف و روش کار و استفاده از مانیتورینگ خارجی جنین و استفاده از مارکر جهت ثبت حرکت جنین توضیح دهید.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار دهید و علائم حیاتی پایه مادر و FHR را به عنوان اطلاعات اولیه ثبت کنید.

xa0 حین انجام آزمایش :

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 به مادر اطمینان و قوت قلب بدهید.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در صورتی که پس از گذشت ۳۰ دقیقه از مانیتورینگ NST هیچ حرکت جنینی مشاهده و تعیین نشود به مادر یک لیوان آب پرتقال یا یک آبمیوه دیگر یا یک وعده غذایی سبک بدهید تا قندخون بالا رود و یا جنین را با دست تحریک کنید.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در برخی از مراکز تحریکات صوتی یا لرزشی جهت انجام NST به کار می رودتا تسریع ضربان قلب جنین القا گردد.

xa0 پس از آزمایش :

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 نتایج را ارزیابی کرده با همکاری پزشک برای بیمار جلسات مشاوره را فراهم می نمائید.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در صورتیکه نتایج بیانگر نیاز فوری به انجام مداخلات و توجهات پزشکی یا انجام زایمان برای نجات جنین بود عملیات ویژه شرایط بحران را طراحی و اجراء نمائید.

xa0xa0 اساس این تست و تفسیر آن:

xa0 اساس تست بدون استرس جنین افزایش ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین است.در این تست ضربان قلب به وسیله دستگاههای الکترونیک مخصوص بطور دایم ثبت میشود برای مدت ۲۰ دقیقه در موارد عادی و برای ۴۰ دقیقه در موارد نامشخص و غیر طبیعی و بلافاصله بعد از حرکات جنین تغییرات آن نسبت به حالت پایه و یا بی حرکتی جنین تعیین ومحاسبه میشود.

هرگاه در این تست تعداد ضربان قلب پایه و تغییرپذیری در حد طبیعی باشد و در مدت ۲۰ دقیقه حداقل ۲ بار صعود ضربان قلب وجود داشته باشد ودر هر بار تعدادضربان قلب حداقل ۱۵ بار در دقیقه افزایش یابد و حداقل ۱۵ثانیه تداوم یابد می شود Reactive تست طبیعی یا منفی درغیر این صورت تست غیر طبیعی یا مثبت یا Non Reactive می شود که در چنین حالتی باید تست استرس انقباض صورت گیرد. تست طبیعی نشانگر سالم بودن جنین حداقل برای یک هفته اینده میباشد.

xa0xa0 نتایج تست بدون استرس :

۱. xa0اگر جواب NST خوب نبود مخصوصاً اگر B.T.B بد باشد ۲۰ دقیقه بعد دوباره NST تکرار می شود.

۲. اگر جواب NST برای بار دوم هم خوب نبود به مادر شیریجات داده و دوباره NST گرفته می شود.

۳. اگر جواب NST برای بار سوم هم خوب نبود برای مادر تست استرس انقباضی OCT انجام می شود.

۴. هر زمان تست های NST خوب نباشند و جنین ترم باشد ختم بارداری و القاء زایمان صورت می گیرد.

۵. اگر جنین پره ترم باشد و NST خوب نباشد برای جنین OCT و Biophysical Examxa0انجام می شود.

۶. اگر در نوار NST دومورد تسریع وجود داشت حتی با وجود عدم حرکت جنین بازهم NST مطلوب است.

۷. در نوار NST xa0سه مورد حایز اهمیت است :

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 خط ضربان قلب بین ۱۲۰ تا ۱۶۰ باشد.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در ۲۰ دقیقه NST حداقل ۲ و حداکثر ۵ حرکت جنین وجود داشته باشد.

•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در هنگام تسریع خط مربوط به ضربان قلب۱۰ تا ۱۵تا بالا رفته و حدود ۱۵ ثانیه بالا باقی بماند.

۸. وخیم ترین علامت در تست بدون استرس برادی کاردی طولانی جنین ( بیشتر از یک دقیقه ) است که این علامت، نخستین نشانه ی قریب الوقوع بودن مرگ جنین در داخل رحم است.