دسته: مقاله های باروری و ناباروری

 

 

 

تعریف: لاپاراسكوپی عبارت است از بررسی حفره صفاقی به وسیله یك دوربین كه پس از ایجاد یك پنومو پریتوئن در دیواره شكمی وارد شكم می شود.

با جراحی لاپاراسكوپیك پروسهu200cهای معمول درجراحی انجام میشود به نحوی كه به كاهش ضایعه حاصل از دستكاری انجامیده و بهبودی بیمار تسریع می گردد.

با این شیوه پروسه های جراحی از طریق دستكاری از راه دور در محدوده بسته حفره شكمی یا بیرون صفاقی به وسیله دوربین چشمی یا دوربین های ویدئویی و صفحه تلویزیون انجام میشود.

روند ارزیابی باید شامل بررسی رحم ،كولدوساكهای قدامی و خلفی، سطح تخمدانها و محل قرار گیری آنها و لوله های فالوپ باشد.

تزریق رنگ آبی رقیق از طریق كانولای متصل به سرویكس ،ارزیابی باز بودن لوله ها را امكان پذیر می سازد. یافته های حاصل از جراحی باید به صورت تصویری به ثبت برسندتا بتوان در مشاوره بعد از عمل و نیز برای مراجعات بعدی ،از انها كمك گرفت .لاپاراسكوپی می تواند درجات خفیف تر بیماری انسداد دیستال لوله،چسبندگیهای لگن یا آدنكس و آندومتریوز را كه تاثیر نامطلوبی بر باروری دارند و با HSGxa0 قابل بررسی نیستند ،تشخیص دهد.مهمترین نكته این است كه لاپاراسكوپی امكان درمان بیماری را در زمان تشخیص فراهم میu200cكند.

بنابراین لاپاراسکوپی با دو هدف تشخیصی xa0و درمانی می تواند به کار رود.

 

مزیتu200cهای لاپاراسكوپی

 

علاوه بر اجتناب از زخم های بزرگ و دردناك ناشی از دستكاری جراحی سنتی ،لاپاراسكوپیxa0 عمل جراحی را با حداقل ضایعه جداری ،اجتناب از قرار گیری احشا در معرض محیط بیرون ،كاهش دما وخشك شدن با حداقل دستكاری و كشش بافتها و اعضا امكان پذیر می سازد.بنابر این صدمه وارد آمده به بیمار به میزان بسیار زیادی كاهش می یابد

 

اشكالات و محدودیتu200cهای لاپاراسكوپی

 

1. دردهای شكم و كتف به علت باد كردن شكم با گاز co2 چندان غیر معمول نیست،همچنین آمبولی گازی ،اختلال در عملكرد قلب و عروق ،پنوموتوراكس و افزایش گازكربنیك در خون كه بسیار نادر است.
2. ترمیم كامل احشا به خصوص اعضایی كه دارای تومور باشد با محدودیتهای جدی روبرو است.

 

 

موارد كنتر اندیكه و عوامل خطرزا

 

1. عدم توانایی عمل بیهوشی عمومی
2. xa0خونریزی وسیع كه نیازمند اعمال روشهای سریعبرای نجات جان بیمار باشد( صدمات، تروما،آنوریسم پاره شده،خونریزی پس از جراحی)
3. انسداد روده ها
4. بیماری قلبی –ریوی شدید
5. اختلالات انعقادی
6. چاقی
7. مشكلات و بیماریهای دیواره شكمی نظیر فتق
8. بارداری

 

مراقبات پس از عمل

1. xa0در اعمال جراحی لاپاراسكوپی بدون عارضه ،در و تهوع دو علت عمده شكایت بیماران در 24-12
2. xa0ساعت اول پس از عمل می باشد.درد پس از لاپاراسكوپی در مقایسه با جراحی باز كمتر و دوره آن نیز كوتاهتر است.
3. xa0مكانهای دردناك عبارتند از:محل زخم،كتف،درد عمومی در ناحیه شكم
4. xa0درد حاصل از جراحت را می توان به وسیله تجویز موضعی یك عامل بیهوشی تحت كنترل در آورد.داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می تواند در كنترل درد مفید باشد.انتخاب داروها و تكنیكهای بیهوشی در ایجاد حالت تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی نقش به سزایی دارد.

 

 

در بالا گفته شد که با لاپاراسکوپی میتوان آناتومی رحم را مشاهده کرد،لوله های رحمی را چک کرد و به درمان کیست،آندومتریوز و حاملگی خارج رحمی پرداخت.حال چند عکس که حین لاپاراسکوپی xa0ثبت شده است این موارد را بهتر نشان می دهد.

 

 

اناتومی طبیعی :

 

کیست تخمدان :

 

تخمدان پلی کیستیک :

 

اندومتریوزیس :

 

اندومتریوما :

سیستمxa0هورمونی زنان

 

 

 

 

 

• xa0هورمون آزادكننده هیپوتالاموسی موسوم به هورمون آزادكننده گنادوتروپین(GNRH).

 

• هورمونu200cهای جنسی هیپوفیز قدامی موسوم به هورمون محرك فولیكول(FSH) و هورمون مولد جسم زرد(LH) كه در پاسخ به ترشح GNRH از هیپوتالاموس ترشح میu200cشوند.

 

• هورمونu200cهای تخمدانی، استروژن و پروژسترون كه از تخمدان در پاسخ به دو هورمون جنسی زنانه از هیپوفیز قدامی ترشح میu200cشوند.

 

این هورمونu200cها در طول چرخه جنسی ماهانه زن بهu200cطور ثابت ترشح نمیu200cشوند، بلكه در زمانu200cهای مختلف چرخه، به میزانu200cهای بسیار متفاوت ترشح میu200cگردند.

 

هورمونu200cهای تخمدانی

دو نوع هورمون جنسی تخمدان عبارتند از: استروژنu200cها و پروژستینu200cها. به ترتیب استرادیول، مهمu200cترین استروژن بدن و پروژسترون، مهمu200cترین پروژستینu200c بدن میu200cباشد. استروژنu200cها عمدتا باعث پیشرفت تكثیر و رشد سلولu200cهای ویژهu200cای در بدن میu200cشوند كه مسئول تكامل اكثر صفات ثانویه جنسی زنانه میu200cباشند. پروژستینu200cها عمدتا در جهت آمادهu200cسازی رحم و پستانu200cها برای بارداری و شیردهی عمل میu200cكنند.

 

اعمال استروژنu200cها

كار اصلی استروژنu200cها، ایجاد تكثیر سلولی و رشد بافتu200cهای اندامu200cهای جنسی و سایر بافتu200cهای مرتبط با تولید مثل است.

 

اثر استروژن روی رحم و اندامu200cهای تناسلی خارجی زن: در كودكی، استروژنu200cها فقط به میزان بسیار كمی ترشح میu200cشوند، اما هنگام بلوغ تحت تأثیر هورمونu200cهای گنادوتروپیك هیپوفیز، میزان آنها تا 20 برابر افزایش میu200cیابد. در این زمان اندامu200cهای جنسی زنانه از حالت بچهu200cگانه به صورت اندامu200cهای بالغ زنانه درمیu200cآیند. اندازه تخمدانu200cها، لولهu200cهای فالوپ، رحم و واژن هر یك چندین برابر میu200cشود. اندامu200cهای تناسلی خارجی نیز بزرگ شده و همراه با آن، چربی در پوبیس و لبu200cهای بزرگ نشست میu200cكند و لبu200cهای كوچك نیز بزرگ میu200cشوند. علاوه بر این استروژن، اپیu200cتلیوم واژن را از نوع مكعبی به شكل مطبق در میu200cآورد كه نسبت به تروما(ضربه) و عفونتu200cها، بسیار مقاومu200cتر است.

 

اثر استروژن روی پستانu200cها: استروژنu200cها موجب تكامل بافتu200cهای زمینهu200cای پستان، رشد یك سیستم گسترده مجاری و رسوب چربی در پستانu200cها میu200cشوند. آلوئولu200cها یا حبابچهu200cهای پستان تحت تأثیر استروژن كمی رشد میu200cكنند، اما رشد و عملكرد نهایی آنها تحت تأثیر پروژسترون و پرولاكتین، صورت میu200cگیرد.

 

اثر استروژن بر روی استخوانu200cها: استروژن فعالیت استئوكلاستی را در استخوان مهار کرده و لذا رشد استخوان را تحریك میu200cكند. استروژن، هم روی رشد قدی استخوان تأثیر میu200cگذارد و هم باعث جوش خوردن اپیu200cفیز استخوانu200cهای بلند به تنه آنها میu200cشود.

 

اثر استروژن بر متابولیسم و نشست چربی: استروژنu200cها میزان متابولیسم كل بدن را مختصری افزایش میu200cدهند. این هورمونu200cها همچنین سبب نشست مقادیر زیادی چربی در بافت زیرجلدی میu200cشوند. در نتیجه، درصد چربی در بدن زنان بسیار بیشتر از مردان كه پروتئین بیشتری دارند، میu200cباشد. چربی در بدن زن، بیشتر در پستان، بافت زیرجلدی و رانu200cها تجمع پیدا میu200cكند.

 

اعمال پروژسترون

 

اثر پروژسترون روی رحم: مهمترین عمل پروژسترون، پیشبرد تغییرات ترشحی آندومتر رحم در جریان نیمه دوم چرخه ماهانه جنسی و آمادهu200cسازی رحم برای لانهu200cگزینی تخمك بارورشده میu200cباشد. علاوه بر این، پروژسترون شدت انقباضات رحم را كاهش داده و از این طریق جلوی دفع تخمك لانهu200cگزین شده را میu200cگیرد.

 

اثر پروژسترون روی لولهu200cهای فالوپ: پروژسترون همچنین موجب افزایش ترشح مخاط پوشاننده لولهu200cهای فالوپ نیز میu200cشود. این ترشحات جهت تغذیه تخم در حال تقسیم در حین عبور از لولهu200cها جهت لانهu200cگزینی در رحم ضروری هستند.

 

اثر پروژسترون روی پستانu200cها: پروژسترون موجب تكامل لوبولu200cها و آلوئولu200cهای پستان شده و باعث تكثیر، بزرگ شدن و بروز ماهیت ترشحی سلولu200cهای آلوئولی میu200cشود. البته پروژسترون باعث ترشح شیر از سلولu200cهای آلوئولی نمیu200cشود، بلكه شیر به وسیله پرولاكتین از غده هیپوفیز قدامی ترشح میu200cشود

 

اثر پروژسترون روی سیكل ماهانه جنسی: پروژسترون در زن غیرباردار به میزان بسیار كمی توسط سلولu200cهای فولیكولی تولید میu200cشود، اما در زن باردار، پروژسترون به مقدار نسبتا زیادی به وسیله جسم زرد و جفت ترشح میu200cشود. در اثر ترشح زیاد پروژسترون در دوران بارداری، تخمكu200cگذاری متوقف شده و دورهu200cهای ماهانه جنسی زیر قطع میu200cشوند.

 

 

 

فیزیولوژی قاعدگی:

 

 

 

 

در طول چرخه یا سیکل قاعدگی، بدن زن برای بارداری احتمالی آماده میu200cشود. این چرخه به وسیله ۴ هورمون تنظیم میu200cشود. هورمون تحریک کننده فولیکول(FSH) و هورمون لوتئینی(LH ) که از غده هیپوفیز ترشح میu200cشوند، باعث بلوغ یک تخمک در یک فولیکول و آزاد شدن آن میu200cشود. تخمک و فولیکول آن، استروژن و پروژسترون ترشح میu200cکنند که باعث ضخیم شدن مخاط رحم میu200cشوند. اگر یک تخمک بارور شود، خود را وارد سطوح داخلی رحم میu200cکند و اگر بارور نشود، در طول قاعدگی به همراه خون و سلولu200cهای حاصل از مخاط داخلی رحم، از بدن خارج میu200cشود. این چرخه حدود ۲۸ روز طول میu200cکشد ولی مدت زمان آن ممکن است از ماهی تا ماه دیگر و از فردی به فرد دیگر فرق کند. یک چرخه قاعدگی کامل این تصویر تغییرات حاصل در آندومتر(مخاط رحم) و تخمـدان را در طی چرخـه قاعدگی نشـان میu200cدهد. تخمک میu200cتواند در زمان تخمک گذاری که از فولیکول آزاد میu200cشود، به وسیله یک اسپرم بارور گردد.

ویژگی های هر سیکل (مدت خونریزی,میزان خونریزی,فاصله بین خون ریزی ها…)شاخص بسیار مهم سلامت تولید مثل زنان میباشد.

طول مدت هر سیکل یا دوره از اولین روز شروع خونریزی تا اولین خونریزی دوره بعد محاسبه میشود که در محدوده سنی 20-45 سالگی به طور متوسط 28+7 روز میباشد. این مدت در 5 سال اول بعد از منارک (اولین سیکل قاعدگی) و 5 سال قبل یائسگی تغیرات چشمگیری را نشان میدهد.

اگر طول چرخه کمتر از 22 روز و یا بیشتر از 35 روز در سه سیکل یا بیشتر باشد (پلی منوره و الیگومنوره) بیانگر اختلالاتی همچون هیپوتیروئید, اختلالات هورمونی و… میباشد که لازم به پیگیری است.

اولین سیکل قاعدگی (منارک) به طور معمول در 12 سالگیxa0 رخ میدهد( در محدوده 8-16 سال)که بستگی به عوامل مختلف از جمله نژاد, ژنتیک, شرایطxa0 زندگی و تغذیه ,منطقه جغرافیایی, وضعیت بهداشت,عوامل روحی و روانی

و … دارد. منارک در کسانی که در حوالی استوا,ارتفاعات پایین , مناطق شهری زندگی میکنند همچنین در افراد چاق و نابینا در سن پایینتر اتفاق می افتد.

اتفاقاتی که در هر سیکل رخ میدهد به واسطه تاثیر متقابل و منظم بین مغز(هیپوتالاموس و هیپوفیز) ,تخمدان و اندومتر رحم میباشد. هرگونه تغییر یا اختلال کوچک که باعث برهم خوردن این نظم شود دلیل بیماری های مختلف ازجمله کیستهای تخمدانی, بلوغ زودرس, میوم های رحمی, سرطانها و… میباشد.

هنگام شروع بلوغ هیپوتالاموس با ترشح هورمون GnRh که از طریق portal vessel xa0با هیپوفیز ارتباط خونی مستقیم دارد باعث تحریک آدنوهیپوفیز شده و هیپوفیز با ترشح LH و FSH و تاثیر بر تخمدان ها باعث ادامه تقسیمات تخمک هایی که داخل تخمدان از زمان جنینی در رحم مادر متوقف شده بوده میشود.در هر سیکل یکی از تخمک ها مرحله بلوغ و تکامل را طی میکند تا زمانی که بارداری رخ دهد و تخمک با لقاح اسپرمxa0 تبدیل به جنین شود و یا تا یائسگی که تخمکهای داخل تخمدان تحلیل میروند و دیگر قابلیت تکامل و باروری را ندارند.

 

برای بررسی چگونگی فیزیولوژی قاعدگی تخمدان و رحم را که همزمان فعالیت میکنند به طور جدا و خیلی خلاصه بررسی میکنیم:

 

تغییرات تخمدان ها

1./ فاز فولیکولار

فولیکولهای اولیه که در هفته 10 جنینی تشکیل شده و در همان دوران جنینی تقسیمات اولیه خود را انجام داده و متوقف شده اند در زمان بلوغ تعدادشان به حدود 200-400 هزار عدد میرسد (در مدت زمان باروری فقط 400 فولیکول در تخمک گذاری فعالیت دارند) .

هنگام بلوغ تخمدان تحت تاثیر هورمون LH و FSH مترشحه از هیپوفیز هورمون استروژن تولید کرده فولیکولها ادامه تقسیمات خود را از سر گرفته تکامل پیدا میکنند.سر انجام یکی از فولیکولها که توانسته باشد رشد و تکامل بهتری پیداکند و به عنوان فولیکول غالب انتخاب شده که فولیکول غالب خود از طریق ترشح استرویید و پروتئین های باز دارنده و تنظیم کننده فولیکول باعث مهار رشد دیگر فولیکولها و تحلیل آنها میشود.

2./تخمک گذاری

هر تخمدان از تعدادی واحد ساختمانی به نام فولیكول ساخته شده است كه در هر دوره ماهانه یكی از آنها رشد کرده و یك تخمك را آزاد میu200cسازد. سلول میانی هر فولیكول، سازنده تخمك است و سلولu200cهایی كه اطراف آن قرار دارند، استروژن و كمی پروژسترون ترشح میu200cكنند. سلولu200cهای پیرامون فولیكول از داخل به خارج لایهu200cهای گرانولوزا، پوشش داخلی و پوشش خارجی را میu200cسازند. لایهu200cهای گرانولوزا و پوشش داخلی، نقش ترشحی دارند.

در خانمی با چرخه جنسی طبیعی 28 روزه، تخمكu200cگذاری در روز چهاردهم بعد از شروع قاعدگی روی میu200cدهد. كمی پیش از تخمكu200cگذاری، جدار خارجی برجسته فولیكول، به سرعت متورم میu200cشود و ناحیه كوچكی در مركز كپسول فولیكول به نام استیگما به سمت بیرون برآمده میu200cشود. ظرف 30 دقیقه، مایع فولیكولی از استیگما به بیرون میu200cتراود و حدود 2 دقیقه بعد، استیگما پاره شده و منجر به خروج مایع چسبناكu200cتری كه در مركز فولیكول تجمع یافته، میu200cگردد. این مایع چسبناك حامل تخمك است كه به وسیله تودهu200cای شامل چندین هزار سلول گرانولوزا موسوم به هاله شعاعی احاطه شده است.

حدودا دو روز پیش از تخمكu200cگذاری، میزان ترشح LH از هیپوفیز قدامی به میزان قابل توجهی افزایش میu200cیابد و به 6 تا 10 برابر میu200cرسد و حدودا 16 ساعت پیش از تخمكu200cگذاری، به حداكثر خود میu200cرسد. همزمان FSH نیز به میزان 2 تا 3 برابر افزایش میu200cیابد و با همكاری این دو هورمون، فولیكول متورم میu200cشود. همچنین LH اثر ویژهu200cای روی سلولu200cهای گرانولوزا و تكا دارد و باعث میu200cشود این سلولu200cها بهu200cطور عمده پروژسترون ترشح كنند. بنابراین حدودا یك روز قبل از تخمكu200cگذاری، میزان ترشح استروژن شروع به كاهش میu200cكند در حالی كه ترشح فزاینده پروژسترون آغاز میu200cشود. پس در صورت رشد سریع فولیكول، كاهش ترشح استروژن و شروع ترشح پروژسترون، تخمكu200cگذاری روی میu200cدهد. در ضمن در صورت عدم جهش LH پیش از تخمكu200cگذاری، تخمكu200cگذاری رخ نمیu200cدهد. طی چند ساعت آخر دو اتفاق روی میu200cدهد كه هر دو برای تخمكu200cگذاری ضروری هستند:

الف. كپسول فولیكول شروع به ترشح آنزیمu200cهای پروتئولیتیك از لیزوزومu200cها میu200cكند كه منجر به حل شدن كپسول فولیكول میu200cشود.

 

ب. همزمان با آن، عروق خونی جدیدی در جدار فولیكول رشد میu200cكنند و همچنین پروستاگلندینu200cها(هورمون موضعی متسعu200cكننده عروق) نیز به بافت فولیكول ترشح میu200cشوند.

 

این دو اثر، منجر به تراوش پلاسما به درون فولیكول u200cشده و باعث متورم شدن فولیكول میu200cگردد. سرانجام فولیكول در اثر فشار داخل، پاره شده و تخمك خارج میu200cشود. پس از تخمكu200cگذاری، جای خالی تخمك با تكثیر سلولu200cهای هورمونu200cساز پیرامونی پر میu200cشود و در آن برجستگی زردرنگ كوچكی به نام جسم زرد به وجود میu200cآید. سلولu200cهای جسم زرد، پروژسترون و كمی استروژن ترشح میu200cكنند. در صورتی كه بارداری صورت گیرد، جسم زرد تا پایان دوره حاملگی باقی میu200cماند و به ترشح هورمون ادامه میu200cدهد و در این مدت تخمكu200cگذاری و دورهu200cهای ماهانه قطع میu200cشود. اگر لقاح و بارداری صورت نگیرد در پایان دوره ماهانه جسم زرد تحلیل رفته، ترشح هورمونu200cهایu200c آن قطع میu200cشود و با ریزش دیواره رحم یك دوره ماهانه دیگر آغاز میu200cگردد.

 

3./فاز لوتئال

بعد از تخمک گذاری و با تاثیر LH میزان تولید پروژسترون افزایش پیدا میکند و باعث آماده سازی اندومتر رحم برای باروری, افزایش حرارت پایه بدن و افزایش میل جنسی میشود.

با تخمک گذاری اگر اسپرم در فضای رحم وجود داشته باشد(نزدیکی صورت گرفته باشد) لقاح صورت گرفته و بارداری رخ میدهد اما اگر اسپرم در محیط نباشد بقایای فولیکول پاره تحلیل رفته و از بین میرود.

 

تغییرات اندومتر رحم

1./فاز تکثیری

در این فاز که همزمان با فاز فولیکولار تخمدان است و حدود روز دوم تا سوم قاعدگی است اندومتر رحم تحت تاثیر هورمون استروژن شروع به بازسازی سلولهای خود که در دوره قبلی ریزش پیدا کرده بودند میکند. در این دوره ترشحات بی رنگ بی بو و رقیق هستند.

2./فاز ترشحی

با تخمک گذاری و افزایش تولید پروژسترون اندومتر از حالت تکثیری به ترشحی تبدیل میشود. در این فاز غدد و عروق اندومتر تکامل بیشتری پیدا کرده و حالت مارپیچ به خود میگیرند.در این مرحله ترشحات رقیق و چسبناک است.

در 2 تا 3 روز آخر سیکل و با کاهش استروژن و پروژسترون و با فعالیت های سلولهای التهابی و پروستاگلاندین ها ,اندومتر دچار ایسکمی و نکروز شده و شروع به ریزش میکند و خونریزی قاعدگی اتفاق می افتد.(حدود 2 هفته بعد از تخمک گذاری)

بدین ترتیب سیکل قاعدگی بعدی آغاز میشود.

 

هیستروسالپنگوگرافی (HSG)

جهت بررسی علت ناباروری، باید از سلامت اندام تولید مثل اطمینان حاصل شود. «هیستروسالپنگوگرافی» (HSG) یکی از مراحل اصلی بررسیu200cی اولیهu200e ناباروری است. «HSG» تصویربرداری از رحم و لولهu200cای رحمی با استفاده از تزریق مواد کنتراست میباشد و روشی قابل اعتماد، کم خطر، در دسترس و به راحتی برای بیمار قابل تحمل است.

این روش آناتومی لوله ها و رحم را نشان می دهد و علاوه بر کاربرد تشخیصی، اثرات درمانی نیز دارد. گزارش شده که در 30% موارد تا 6 ماه بعد از انجام HSG بارداری خودبخود اتفاق میu200eافتد که احتمالاً به دلیل باز شدن لولهu200cهای رحمی است.

در این روش از مادهu200eی کنتراست محلول در آب استفاده شده و تزریق مادهu200eی کنتراست از طریق کانال سرویکال، اطلاعات دقیقی را در ارتباط با حفرهu200cu200eی رحم، وضعیت لوله های رحمی و ناهنجاری های مادرزادی در اختیار پزشک قرار می دهد. این روش به پزشک در تشخیص درمان کمک می کند.

زمان ایده آل برای انجام HSG، بعد از پایان سیکل قاعدگی و قبل از تخمک گذاری است. دیلاتاسیون ساختمان های وریدی اطراف رحم در دوران قاعدگی، احتمال اینتراوازیشن مادهu200eی حاجب را بیشتر میu200cکند، بنابراین زمان مناسب برای انجام این تست 5 – 2 روز پس از اتمام خونریزی ماهیانه میu200eباشد.

 

اندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:

– ارزیابی و روتین ناباروری (اولیه و ثانویه).

– ناهنجاری های مادرزای رحم.

– سقط مکرر.

– چسبندگی های داخل رحمی و لولهu200cها.

– جراحی لولهu200eها (قبل و بعد از عمل)

– سرویکس نارسا.

– خونریزی های غیرطبیعی.

– آمنورهu200eu200fی ثانویه.

 

کنتراندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:

– بیماری حاد التهابی لگن (عفونت های حاد لگنی) که درمان نشده باشد.

– جراحی رحمی یا لوله های رحمی که اخیرا برای بیمار صورت گرفته باشد.

– خونریزی شدید رحمی.

– شک به حاملگی.

– حساسیت به مادهu200eی حاجب.

 

در بیمارانی که انتی بادی سرمی کلامیدیا، مثبت بوده و یا سابقهu200cu200eی قبلی بیماری التهابی لگن دارند، استراتژی احتمالی پروفیلاکتیک مصرف 100 mg داکسی سایکلین، دوبار در روز، از دو روز قبل از عکسبرداری به مدت 5 روز است. برای جلوگیری از کرامپu200cهای احتمالی مربوط به انجام هیستروسالپنگوگرافی، از بیمار خواستهu200e میu200cشود تا یک ساعت قبل از انجام آن، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده نماید.

 

تکنیک و مراحل انجام هستروسالپنگوگرافی:

آمادگی بیمار ساده بوده و نیاز به بیهوشی ندارد و معمولاً به خوبی توسط بیمار تحمل میu200cشود. البته بهتر است که محیط کاملاً آرام بوده و روش کار به طور کامل برای بیمار شرح داده شود تا از اضطراب بیمار کاسته شود.

هیستروسالپنگوگرافی معمولاً توسط رادیولوژیست انجام میu200cشود و به طور متوسط 30 – 10 دقیقه طول میu200eکشد. برای انجام این تست فرد به صورت لیتومی بر روی تخت قرار گرفته، سپس اسپکولوم داخل واژن قرار میu200eگیرد.

بعد از شستشوی سرویکس و واژن با بتادین کانولا یا کاتتر داخل سرویکس جاگذاری میu200cشود. حدود 5 – 3 میلی لیتر از مادهu200cی کنتراست با فشار کم به درون رحم و لولهu200eهای رحمی تزریق میu200cشود بعد از تزریق، رادیوگرافی رحم انجام میu200cشود.

به طور روتین، تحت مانیتورینگ فلوروسکوپی حدود 4 تصویر (هر بار با تزریقxa0 3 – 2 u200cسیu200cسی مادهu200eی حاجب) گرفته میu200eشود.

– اولین تصویر در اوایل پرشدگی رحم و جهت بررسی نقص پرشدگی گرفته میu200eشود.

– تصویر دوم در زمان اتساع بیشتر رحم گرفته میu200eشود بهترین زمان ارزیابی شکل رحم در حالت پرشدگی کامل رحم است.

– تصویر سوم جهت ارزیابی لولهu200eها میu200cباشد. زمانی که لوله ها پر شدهu200cاند و انتشار داخل پریتوئن قابل تشخیص است بهترین زمان جهت بررسی انسداد یا عدم انسداد لولهu200eها است.

30 دقیقه پس از خارج کردن اسپکولوم از سرویکس، تصویر چهارم گرفته میشود که جهت بررسی چسبندگی داخل پریتوئن است.

 

عوارض احتمالی هیستروسالپنگوگرافی:

– درد.

– خونریزی.

– اینتراوازیشن مادهu200eی حاجب به عروق و سیستم لنفاوی.

– واکنش xa0وازوواگال.

– عفونت حاد لگن.

– واکشن آلرژیک.

– عوارض مربوط به دریافت اشعه x.

– سوراخ شدن رحم.

 

تفسیر هیستروسالپنگوگرافی:

رادیولوژیست بهتر است که در حین انجام پروسجور حاضر باشد. در حین انجام کار به تفسیر و تشخیص بپردازد، تا اینکه به تفسیر تصاویر نهایی تهیه شده توسط تکنسین بپردازد، زیرا تصور تصاویر سه بعدی از ارگانu200eها از یک تصویر نهایی دو بعدی مشکل است. برای تفسیر، بهتر است که دستگاه ژنیتال را به سه ناحیهu200eی: اندوسرویکال، کاویتهu200cی رحم و لولهu200eها تقسیم بندی کرد و هر قسمت را از نظر سایز، شکل، محدوده، نقص پرشدگی، نامنظمی و تجمع مادهu200eی حاجب مورد بررسی قرار داد.

 

آناتومی رادیوگرافیکی نرمال:

رحم در نمای قدامی خلفی به صورت مثلثی با حاشیه صاف دیده میu200cشود. حاشیهu200eی خارجی حفرهu200eی رحم ممکن است صاف، مقعر یا محدب باشد. اینترنال اوستیوم، بین حفرهu200eی رحم و ناحیهu200eی ایسم میu200eباشد که در برخی از بیماران به طور واضح به صورت منطقهu200fی باریکتر بین این دو ناحیه مخشص میu200cشود.

لولهu200eها را میu200eتوان به 4 قسمت: اینترستیشیال ، ایسمیک ، آمپولاری و فیمبریا تقسیم کرد.

– طول لولهu200eها بین 10 – 14 Cm است. قسمت اینترستیشیال (قسمت اتصال لولهu200cu200eها به رحم) در هیستروسالپنگوگرافی به صورت سایهu200eی باریک در نتیجهu200fی انتقباض اسفنکتر دیده میu200cشود. (

– ناحیه ایستموس لولهu200eی باریک بوده و قطر آن حدود 1 – 2 Cm و به طول 20 mm میu200eباشد.

– ناحیه آمپولاری دیوارهu200eی نازک داشته و پهنu200eترین قسمت لوله است و طول آن حدود 50 mm میu200cباشد.

– در قسمت فیمبریای لوله به پریتوئن باز میu200cشود و به صورت ساختار مجزای رادیوگرافیکی مشخص نیست.

 

پاتولوژی رحم و لولهu200cها:

پاتولوژی های رحم به دو گروه عمدهu200eی مادرزادی و اکتسابی تقسیم میu200cشود .

 

پاتولوژی های مادرزادی رحم:

ابنورمالیتیu200eهای مورلین (MDA) طیف وسیعی از مالفورماسیونu200cu200eها را تشکیل میu200cدهد که در نتیجهu200cی نقص در تکامل یا فیوژن و یا جذب سپتوم مجاری مولرین در زمان جنینی میu200cباشد.

 

انسیدانس MDA حدود %5 – 1/0 گزارش شده است. همراهی این حالت با ابنومالیتیu200eهای دستگاه ادراری شایع است.

 

خلاصهu200cی یافتهu200eهای HSG در ابنومالیتیu200eهای مولرین:

رحم تک شاخ (Unicornute):

حفرهu200eی رحمی Banana shape میu200eباشد که به یک طرف انحراف دارد. گاهی شاخ فرعی وجود دارد و در صورتی که این شاخ با شاخ اصلی مرتبط باشد HSG قابل رویت است.

 

رحم دوگانه (Didelphys):

در HSG به صورت دو کانال سرویکال مجزا با دو حفرهu200eی رحمی میu200eباشد که به دو لولهu200eی مجزا منتهی میu200eشود.

 

رحم دو شاخ (Bicornuate):

شبیه رحم دیدلفیس است، با این تفاوت که یک سرویکس دارد. معمولاً در کاویتهu200eی رحم با زاویهu200eی پهن از هم مجزا شدهu200eاند. (بیشتر از 105 درجه)

 

رحم سپتوم دار (Septate):

کاویتهu200eی رحم در HSG به صورت دو حفره با نمای V-Sahpe دیده میu200eشود. زاویهu200eی میانی بین دو حفره معمولاً کمتر از 75 درجه میu200eباشد.

متاسفانه تشخیص رحم سپتوم دار از دو شاخ معمولاً به وسیله HSG امکانپذیر نیست، زیرا در بسیاری از رحمu200eهای سپتومu200eدار، زاویه بین 2 حفرهu200eی رحمی بیش از 75 درجه است.

 

رحم آرکوئیت (Arcuate):

در HSG تعقر در ناحیهu200eی فوندوس دیده میu200cشود و دیامتر عرضی حفرهu200eی رحم کمی بیشتر از رحم نرمال است.

 

ناهنجاریu200fهای رحمی متأثر از DES :

روش مناسب برای تشخیص این آنومالی، HSG xa0است. کانال اندوسرویکال نامنظم و باریک و حفرهu200eی رحمی با حجم کم و نمای T.Shape دیده میشود.

 

پاتولوژیu200fهای اکتسابی رحم:

 

فیبروم:

فیبرومu200eهای اینترامورال یا سابu200cسروزال کوچک ممکن است در HSG مشخص نشوند. اما فیبرومu200eهای بزرگ ممکن است اثر فشاری خارجی بر حفرهu200eu200fی رحم ایجاد کنند و باعث دفورمیتی و بد شکلی کاویتهu200eی رحم شوند. فیبروم ساب موکوزال کوچک به صورت Filling defect دیده میu200eشود.

 

پولیپ:

پولیپ ممکن است منفرد یا متعدد و با سایزهای متفاوت باشد و در HSG به صورت نقص پرشدگی با حاشیهu200cی مشخص و منظم دیده میu200eشود. حفرهu200eی رحم سایز و شکل نرمال را حفظ میu200eکند.

 

چسبندگی:

یافتهu200eهای HSG چسبندگی، به صورت نقص پرشدگی با حدود نامنظم در تمام کلیشهu200eها است که با تزریق بیشتر مادهu200eی حاجب از بین نمیu200eu200fرود

 

آدنومیوزیس:

HSG ممکن است نرمال باشد و یا فقط حدود آندومتر نامنظم باشد اما در برخی بیماران نفود مادهu200eu200fی حاجب به داخل میومتر، نمای لانه زنبوری و Speculate ایجاد میu200eنماید.

 

سل دستگاه ژنیتال: TB

دستگاه ژنیتال، یکی از علل مهم نازائی در کشورهای در حال توسعه است و HSG یکی از روشu200eهای اصلی در تشخیص این بیماری است. در TB دستگاه ژنیتال در ابتدا لولهu200fها درگیر میu200eشوند و درگیری آنها دو طرفه و غالباً غیرقرینه خواهد بود. در 50% موارد کاویته رحم درگیر میu200cشود.

انسداد لوله شایع ترین علامت TB در HSG میu200cباشد و ایجاد نماهای مختلف می کند.

TB اندومتر نمای غیراختصاصی داشته که از چسبندگی خفیف تا کاملاً شدید همراه با نامنظمی جدار و آسیمتریک شدن کاویتهu200eی رحم ممکن است دیده شود.

اینتراوازیشن در TB شایع است.

 

هیدروسالپنکس :

یکی از شایعu200cu200eترین ابنومالیتیu200eهای لوله، هیدروسالپنکس است که میu200cتوان یک طرفه یا دوطرفه باشد.