xa0تشخیص و درمان سندروم تخمدان پلی کیستیک
سندرم تخمدان پلی کیستیک باعث افزایش ریسک نازایی، سندرم متابولیک، دیابت نوع II و احتمال بیماری کاردیو واسکولار می شود. بنابراین در خانمی با سابقه هیرسوتیزم، آکنه (جوش)، اختلال عادت ماهانه و چاقی باید این سندرم در نظر گرفته شود.
معیارهای تشخیصی شرح داده شده در زیر عنوان شده است.
1-معیارهای اصلی شامل عدم تخمک گذاری مزمن و هایپرآندروژنیسم (xa0افزایش تستوسترون و DHEA-Sxa0)
2- معیارهای فرعی شامل مقاومت به انسولین، شروع هیرسوتیسم ( پرمویی ) و چاقی در حوالی منارک ( سن شروع اولین قاعدگی)
در امریکا هیرسوتیزم تقریبا در 70 درصد از بیماران مبتلا به PCO رخ می دهد در صورتی که در ژاپنی ها 20- 10 درصد بیماران PCO هیرسوتیسم دارند که می تواند به خاطر تفاوت های ژنتیکی باشد.
اختلال در عملکرد قاعدگی می تواند از الیگومنوریا ( افزایش فواصل قاعدگی )تا آمنوریا (عدم قاعدگی) متغیر باشد. که به عنوان یک قانون بیماران مبتلا به PCO دچار عدم تخمک گذاری هستند حتی در خانم هایی که دارای سیکل های مرتب هستند میزان عدم تخمک گذاری 20 درصد می باشد. حتی گفته می شود که اکنهxa0شدید در سال های نوجوانی می تواند پیش گو کننده PCO در آینده باشد. بیش از نیمی از بیماران PCO چاق هستند که این چاقی خطر دیابت قندی و مشکلات قلبی و عروقی را زیاد می کند.مقاومت به انسولین و افزایش انسولین به طور شایعی در PCO وجود دارد که یک سوم بیماران چاق PCO دچار اختلال تحمل گلوکز و 10- 70 درصد دچار دیابتxa0نوع II می شوند.در PCO اختلال در متابولیزم لیپوپروتئین ها وجود دارد که شامل افزایش در کلسترول، TG و LDL و کاهش HDL می باشد.از دیگر اختلالات در این بیماری، اختلال در فیبرینولیزین است که باعث افزایش شیوع فشارخونxa0می شود که این مورد در حوالی سنین یائسگی به 40 درصد رسیده و شیوع آترواسکلروز و بیماری قلبی عروقی را به 7 درصد می رساند.
از لحاظ پاتولوژی ظاهری اندازه تخمدان ها به 5/2 برابر طبیعی می رسد و دارای کیست های متعددی می شود که عموما قطر کمتر از یک سانتی متر دارند.
اتیولوژی:
علت PCO ناشناخته است ولی می تواند نتیجه ای از فاکتورهای ژنتیکی پیچیده ای باشد که اغلب در شروع بلوغ خود را نشان داده و فاکتورهای inheritable ( ژنتیکی ) و nonheritable ( غیر ژنتیکی ) می تواند باعث بروز فنوتیپ PCO شود.
بیماران PCO با ظاهری نرمال و نمای تخمدان PCO در سونوگرافیxa0Subclincal carrier (حامل ) می باشند
PCO ظاهرا یک inherited Autosomal dominant بوده بیشتر بیماران PCO با تخمدان PCO معمولا یا مادری PCO دارند که asymptomatic است یا دارای پدری با سندرم متابولیک می باشند که نتیجه آن فتوتیپ PCO (هایپرآندروژنیسم یا عدم تخمک گذاری) در دختر می باشد.
تقریبا نیمی از خواهران فرد PCO دارای افزایش تستسترون هستند و تنها نیمی از این خواهران دارای افزایش تستسترونxa0 دارای اختلال در قاعدگی هستند و نیمی دیگر asymptom هستند.
پاتوفیزیولوژی و یافته های آزمایشگاهی هایپرآندروژنیسم و عدم تخمک گذاری در PCO ممکن است در اثر ناهنجاری هایی در چهار بخش که از نظر اندوکرینولوژیک فعال هستند رخ بدهد این بخش ها عبارتند از: تخمدان ها- بافت های چربی- غده فوق کلیه- بخش هیپوتالاموس و هیپوفیز
در بیماران PCO تخمدان ثابت ترین منبع تولید آندروژن است و افزایش غلظت تستوسترون در بیماران تخمدانی دارد.
غده فوق کلیه در پیدایش PCO نیز نقش دارد میزان DHEA-S در 50 درصد بیماران PCO افزایش می یابد و بخش محیطی که شامل پوست و چربی می باشد دخالت خود را در PCO به طرق زیر نشان می دهد.
1- وجود یا فقدان فعالیت آنزیم ردوکتاز در پوست بروز یا عدم بروز هیرسوتیزم را تعیین می کند.
2- افزایش فعالیت آنزیم آروماتاز در سلول های چربی باعث افزایش وزن بدن می شود.
3- کاهش متابولسیم استروژن ها
بخش هیپوتالاموس- هیپوفیز در پیدایش PCO می تواند باعث افزایش LH شده و همین طور افزایش نسبت LH/FSH و این باعث افزایش مزمن غلظت استروژن در بدن می شود در 25 موارد نیز در بیماران افزایش پرولاکتین را داریم.
از نظر بالینی این نکته اهمیت دارد که بیماران PCO در اوایل زندگی خود در معرض خطر زیادی برای ابتلا به عدم تحمل گلوکز یا دیابتxa0شیرین قرار دارند بنابراین غربال کردن منظم زنان چاق مبتلا به PCO از نظر عدم تحمل به گلوکز به دفعات 2-1 بار در سال پیشنهاد می شود و متابولیزم غیرطبیعی گلوکز با کاهش وزنxa0بهبود می یابد. و ممکن است هایپرآندروژنیسم کاهش یابد و عملکرد تخمدان را حفظ کند.
مقایسه تخمدان طبیعی و تخمدان پلی کیستیک
تشخیص:
مطالعات رادیولوژیک: روش سونوگرافیxa0روش مفیدی برای تشخیص زودرس و پیگیری PCO است که افزایش سایز تخمدان و مهمترین یافته میکروکیست های 8/0-5 درصد سانتی متر در هر تخمدان است هر چه کیست ها بیشتر باشد حجم تخمدان بیشتر و اختلالات اندوکرین و بالینی آشکارتر می شود.
خطرهای طولانی مدت
افرادی که دچار عدم تخمک گذاری مزمن هستند افزایش پایدار استروژن که توسط پروژسترون مقابله نمی شود خطر کارسینوم را افزایش می دهد. که این ضایعات معمولا تمایز خوبی دارند و میزان درمان 90 درصد است.
بالا بودن استروژن خطر کانسر پستان را زیاد می کند در زنان چاق و بیمارانی که OCP مصرف نمی کنند این خطر بیشتر است و همین طور خطر سرطان تخمدان 3- 2 برابر در PCO است و این هم در خانم هایی غیرچاق و آنهایی که OCP مصرف نمی کنند خطر بیشتر است.
درمان
درمان بستگی به بیمار دارد. بعضی ها نیاز به OCP دارند در حالی که سایر بیماران از القای تخمک گذاری سود می برند درمان پایدار هایپرآندروژنیسم و هیرسوتیزم را می توان همزمان انجام داد. با این حال در بیمارانی که تمایل به بارداریxa0دارند کنترل هیرسوتیزم ممکن است امکان پذیر نباشد.
1- کاهش وزن :
در بیماران چاق اولین توصیه است به طوری کهکاهش وزنxa0در طی دوره 6 ماهه به طور چشمگیری سبب کاهش تستوسترون می شود. و در 75 درصد خانم ها سبب از سر گرفته شدن تخمک گذاری می شود.
2- قرص های کنتراسپتیو (OCP):
این قرص ها از تولید استروئید در تخمدان و غده فوق کلیه می کاهند و در دو سوم بیماران هیرسوتیزم را کاهش می دهد امروزه انواعی از قرص های جلوگیری از حاملگی که حاوی پروژستین های جدید هستند مثل (دژوسترون و دروسپیرونون) فعالیت آندروژن ها را به حداقل می رسانند.
استفاده از کنتراسپتیو به تنهایی در درمان هیرسوتیزم در زنان مبتلا به PCO ممکن است غیرموثر باشد (کمتر از 10درصد) در این بیماران مقاومت به انسولین نیز به علت استفاده از این داروها تشدید می شود.
3- دپومدروکسی پروژسترون و یا مدروکسی پروژسترون استات :
به طور موفقیت آمیزی برای درمان هیرسوتیزم مورد استفاده قرار می گیرد که 150 میلی گرم هر سه ماه دپومدورکسیxa0 پروژسترون و یا 40- 20 میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات خوراکی 95 درصد باعث کاهشxa0رشدموxa0می شود.
4- GnRH agonist :
تولید استروئید را از تخمدان سرکوب می کند لوپرولید استات عضلانی هر 28 روز هیرسوتیزم را درمان می کند اضافه کردن contraceptive یا استروژن به GnRH مانع تحلیل رفتن استخوان و سایر عوارض گر گرفتگی و آتروفی دستگاه تناسلی می شود.
5- دگزامتازون :
برای درمان PCO هایی که دچار هایپروآندروژنیسم فوق کلیوی یا مخلوطی از آن با تخمدان هستند استفاده می شود.
کتوکونازول با دوز پایین 200 میلی گرم در روز غلظت آندروستندیون و تستوسترون آزاد را کم می کند.
6- اسپیرونولاکتون:
نوعی دیورتیک حفظ کننده پتاسیم است اگرچه باعث کاهش تستوسترون و آزاد کل می شود. سرعت رشد خطی روزانه موهای جنسی و قطر تنه را کاهش می دهد. 100- 25 میلی گرم دوبار در روز حداکثر تأثیر را دارد در فاصله 6- 3 ماه، 12- 9 ماه بعد از اسپیرونولاکتون می توان الکترولیز کرد. شایع ترین عارضه بی نظمی قاعدگی است که در 50 درصد بیماران با دوز 200 میلی گرم دیده می شود.
7- سیپروترون استات:
دارای خاصیت آنتی آندروژن قوی است که در موارد شدید هیرسوتیزم وxa0اکنهxa0استفاده می شود. استفاده همزمان این دارو با استروژن مؤثرتر است.
8- متفورمین (گلوکوفاژ):
که با استفاده از دوز 500 میلی گرم سه بار در روز هیپراندروژنیسم را به نحو چشمگیری بهبود می دهد.
9- الکتروکوتر تخمدان :
استفاده از xa0الکتروکوتری تخمدان با لاپاراسکوپ که در بیماران مقاوم به کلومید (کلومیفن) برای درمان نازاییxa0استفاده می شود که با استفاده از سوزن های 8 میلی متری 15- 10 منفذ در تخمدان ایجاد می کنیم که در 73 درصد بیماران تخمک گذاری خود به خود رخ میدهد.
تعریف: لاپاراسكوپی عبارت است از بررسی حفره صفاقی به وسیله یك دوربین كه پس از ایجاد یك پنومو پریتوئن در دیواره شكمی وارد شكم می شود.
با جراحی لاپاراسكوپیك پروسهu200cهای معمول درجراحی انجام میشود به نحوی كه به كاهش ضایعه حاصل از دستكاری انجامیده و بهبودی بیمار تسریع می گردد.
با این شیوه پروسه های جراحی از طریق دستكاری از راه دور در محدوده بسته حفره شكمی یا بیرون صفاقی به وسیله دوربین چشمی یا دوربین های ویدئویی و صفحه تلویزیون انجام میشود.
روند ارزیابی باید شامل بررسی رحم ،كولدوساكهای قدامی و خلفی، سطح تخمدانها و محل قرار گیری آنها و لوله های فالوپ باشد.
تزریق رنگ آبی رقیق از طریق كانولای متصل به سرویكس ،ارزیابی باز بودن لوله ها را امكان پذیر می سازد. یافته های حاصل از جراحی باید به صورت تصویری به ثبت برسندتا بتوان در مشاوره بعد از عمل و نیز برای مراجعات بعدی ،از انها كمك گرفت .لاپاراسكوپی می تواند درجات خفیف تر بیماری انسداد دیستال لوله،چسبندگیهای لگن یا آدنكس و آندومتریوز را كه تاثیر نامطلوبی بر باروری دارند و با HSGxa0 قابل بررسی نیستند ،تشخیص دهد.مهمترین نكته این است كه لاپاراسكوپی امكان درمان بیماری را در زمان تشخیص فراهم میu200cكند.
بنابراین لاپاراسکوپی با دو هدف تشخیصی xa0و درمانی می تواند به کار رود.
مزیتu200cهای لاپاراسكوپی
علاوه بر اجتناب از زخم های بزرگ و دردناك ناشی از دستكاری جراحی سنتی ،لاپاراسكوپیxa0 عمل جراحی را با حداقل ضایعه جداری ،اجتناب از قرار گیری احشا در معرض محیط بیرون ،كاهش دما وخشك شدن با حداقل دستكاری و كشش بافتها و اعضا امكان پذیر می سازد.بنابر این صدمه وارد آمده به بیمار به میزان بسیار زیادی كاهش می یابد
اشكالات و محدودیتu200cهای لاپاراسكوپی
- دردهای شكم و كتف به علت باد كردن شكم با گاز co2 چندان غیر معمول نیست،همچنین آمبولی گازی ،اختلال در عملكرد قلب و عروق ،پنوموتوراكس و افزایش گازكربنیك در خون كه بسیار نادر است.
- ترمیم كامل احشا به خصوص اعضایی كه دارای تومور باشد با محدودیتهای جدی روبرو است.
موارد كنتر اندیكه و عوامل خطرزا
- عدم توانایی عمل بیهوشی عمومی
- xa0خونریزی وسیع كه نیازمند اعمال روشهای سریعبرای نجات جان بیمار باشد( صدمات، تروما،آنوریسم پاره شده،خونریزی پس از جراحی)
- انسداد روده ها
- بیماری قلبی –ریوی شدید
- اختلالات انعقادی
- چاقی
- مشكلات و بیماریهای دیواره شكمی نظیر فتق
- بارداری
مراقبات پس از عمل
- xa0در اعمال جراحی لاپاراسكوپی بدون عارضه ،در و تهوع دو علت عمده شكایت بیماران در 24-12
- xa0ساعت اول پس از عمل می باشد.درد پس از لاپاراسكوپی در مقایسه با جراحی باز كمتر و دوره آن نیز كوتاهتر است.
- xa0مكانهای دردناك عبارتند از:محل زخم،كتف،درد عمومی در ناحیه شكم
- xa0درد حاصل از جراحت را می توان به وسیله تجویز موضعی یك عامل بیهوشی تحت كنترل در آورد.داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می تواند در كنترل درد مفید باشد.انتخاب داروها و تكنیكهای بیهوشی در ایجاد حالت تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی نقش به سزایی دارد.
در بالا گفته شد که با لاپاراسکوپی میتوان آناتومی رحم را مشاهده کرد،لوله های رحمی را چک کرد و به درمان کیست،آندومتریوز و حاملگی خارج رحمی پرداخت.حال چند عکس که حین لاپاراسکوپی xa0ثبت شده است این موارد را بهتر نشان می دهد.
اناتومی طبیعی :
کیست تخمدان :
تخمدان پلی کیستیک :
اندومتریوزیس :
اندومتریوما :
هیستروسالپنگوگرافی (HSG)
جهت بررسی علت ناباروری، باید از سلامت اندام تولید مثل اطمینان حاصل شود. «هیستروسالپنگوگرافی» (HSG) یکی از مراحل اصلی بررسیu200cی اولیهu200e ناباروری است. «HSG» تصویربرداری از رحم و لولهu200cای رحمی با استفاده از تزریق مواد کنتراست میباشد و روشی قابل اعتماد، کم خطر، در دسترس و به راحتی برای بیمار قابل تحمل است.
این روش آناتومی لوله ها و رحم را نشان می دهد و علاوه بر کاربرد تشخیصی، اثرات درمانی نیز دارد. گزارش شده که در 30% موارد تا 6 ماه بعد از انجام HSG بارداری خودبخود اتفاق میu200eافتد که احتمالاً به دلیل باز شدن لولهu200cهای رحمی است.
در این روش از مادهu200eی کنتراست محلول در آب استفاده شده و تزریق مادهu200eی کنتراست از طریق کانال سرویکال، اطلاعات دقیقی را در ارتباط با حفرهu200cu200eی رحم، وضعیت لوله های رحمی و ناهنجاری های مادرزادی در اختیار پزشک قرار می دهد. این روش به پزشک در تشخیص درمان کمک می کند.
زمان ایده آل برای انجام HSG، بعد از پایان سیکل قاعدگی و قبل از تخمک گذاری است. دیلاتاسیون ساختمان های وریدی اطراف رحم در دوران قاعدگی، احتمال اینتراوازیشن مادهu200eی حاجب را بیشتر میu200cکند، بنابراین زمان مناسب برای انجام این تست 5 – 2 روز پس از اتمام خونریزی ماهیانه میu200eباشد.
اندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:
– ارزیابی و روتین ناباروری (اولیه و ثانویه).
– ناهنجاری های مادرزای رحم.
– سقط مکرر.
– چسبندگی های داخل رحمی و لولهu200cها.
– جراحی لولهu200eها (قبل و بعد از عمل)
– سرویکس نارسا.
– خونریزی های غیرطبیعی.
– آمنورهu200eu200fی ثانویه.
کنتراندیکاسیون های انجام هیستروسالپنگوگرافی:
– بیماری حاد التهابی لگن (عفونت های حاد لگنی) که درمان نشده باشد.
– جراحی رحمی یا لوله های رحمی که اخیرا برای بیمار صورت گرفته باشد.
– خونریزی شدید رحمی.
– شک به حاملگی.
– حساسیت به مادهu200eی حاجب.
در بیمارانی که انتی بادی سرمی کلامیدیا، مثبت بوده و یا سابقهu200cu200eی قبلی بیماری التهابی لگن دارند، استراتژی احتمالی پروفیلاکتیک مصرف 100 mg داکسی سایکلین، دوبار در روز، از دو روز قبل از عکسبرداری به مدت 5 روز است. برای جلوگیری از کرامپu200cهای احتمالی مربوط به انجام هیستروسالپنگوگرافی، از بیمار خواستهu200e میu200cشود تا یک ساعت قبل از انجام آن، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده نماید.
تکنیک و مراحل انجام هستروسالپنگوگرافی:
آمادگی بیمار ساده بوده و نیاز به بیهوشی ندارد و معمولاً به خوبی توسط بیمار تحمل میu200cشود. البته بهتر است که محیط کاملاً آرام بوده و روش کار به طور کامل برای بیمار شرح داده شود تا از اضطراب بیمار کاسته شود.
هیستروسالپنگوگرافی معمولاً توسط رادیولوژیست انجام میu200cشود و به طور متوسط 30 – 10 دقیقه طول میu200eکشد. برای انجام این تست فرد به صورت لیتومی بر روی تخت قرار گرفته، سپس اسپکولوم داخل واژن قرار میu200eگیرد.
بعد از شستشوی سرویکس و واژن با بتادین کانولا یا کاتتر داخل سرویکس جاگذاری میu200cشود. حدود 5 – 3 میلی لیتر از مادهu200cی کنتراست با فشار کم به درون رحم و لولهu200eهای رحمی تزریق میu200cشود بعد از تزریق، رادیوگرافی رحم انجام میu200cشود.
به طور روتین، تحت مانیتورینگ فلوروسکوپی حدود 4 تصویر (هر بار با تزریقxa0 3 – 2 u200cسیu200cسی مادهu200eی حاجب) گرفته میu200eشود.
– اولین تصویر در اوایل پرشدگی رحم و جهت بررسی نقص پرشدگی گرفته میu200eشود.
– تصویر دوم در زمان اتساع بیشتر رحم گرفته میu200eشود بهترین زمان ارزیابی شکل رحم در حالت پرشدگی کامل رحم است.
– تصویر سوم جهت ارزیابی لولهu200eها میu200cباشد. زمانی که لوله ها پر شدهu200cاند و انتشار داخل پریتوئن قابل تشخیص است بهترین زمان جهت بررسی انسداد یا عدم انسداد لولهu200eها است.
30 دقیقه پس از خارج کردن اسپکولوم از سرویکس، تصویر چهارم گرفته میشود که جهت بررسی چسبندگی داخل پریتوئن است.
عوارض احتمالی هیستروسالپنگوگرافی:
– درد.
– خونریزی.
– اینتراوازیشن مادهu200eی حاجب به عروق و سیستم لنفاوی.
– واکنش xa0وازوواگال.
– عفونت حاد لگن.
– واکشن آلرژیک.
– عوارض مربوط به دریافت اشعه x.
– سوراخ شدن رحم.
تفسیر هیستروسالپنگوگرافی:
رادیولوژیست بهتر است که در حین انجام پروسجور حاضر باشد. در حین انجام کار به تفسیر و تشخیص بپردازد، تا اینکه به تفسیر تصاویر نهایی تهیه شده توسط تکنسین بپردازد، زیرا تصور تصاویر سه بعدی از ارگانu200eها از یک تصویر نهایی دو بعدی مشکل است. برای تفسیر، بهتر است که دستگاه ژنیتال را به سه ناحیهu200eی: اندوسرویکال، کاویتهu200cی رحم و لولهu200eها تقسیم بندی کرد و هر قسمت را از نظر سایز، شکل، محدوده، نقص پرشدگی، نامنظمی و تجمع مادهu200eی حاجب مورد بررسی قرار داد.
آناتومی رادیوگرافیکی نرمال:
رحم در نمای قدامی خلفی به صورت مثلثی با حاشیه صاف دیده میu200cشود. حاشیهu200eی خارجی حفرهu200eی رحم ممکن است صاف، مقعر یا محدب باشد. اینترنال اوستیوم، بین حفرهu200eی رحم و ناحیهu200eی ایسم میu200eباشد که در برخی از بیماران به طور واضح به صورت منطقهu200fی باریکتر بین این دو ناحیه مخشص میu200cشود.
لولهu200eها را میu200eتوان به 4 قسمت: اینترستیشیال ، ایسمیک ، آمپولاری و فیمبریا تقسیم کرد.
– طول لولهu200eها بین 10 – 14 Cm است. قسمت اینترستیشیال (قسمت اتصال لولهu200cu200eها به رحم) در هیستروسالپنگوگرافی به صورت سایهu200eی باریک در نتیجهu200fی انتقباض اسفنکتر دیده میu200cشود. (
– ناحیه ایستموس لولهu200eی باریک بوده و قطر آن حدود 1 – 2 Cm و به طول 20 mm میu200eباشد.
– ناحیه آمپولاری دیوارهu200eی نازک داشته و پهنu200eترین قسمت لوله است و طول آن حدود 50 mm میu200cباشد.
– در قسمت فیمبریای لوله به پریتوئن باز میu200cشود و به صورت ساختار مجزای رادیوگرافیکی مشخص نیست.
پاتولوژی رحم و لولهu200cها:
پاتولوژی های رحم به دو گروه عمدهu200eی مادرزادی و اکتسابی تقسیم میu200cشود .
پاتولوژی های مادرزادی رحم:
ابنورمالیتیu200eهای مورلین (MDA) طیف وسیعی از مالفورماسیونu200cu200eها را تشکیل میu200cدهد که در نتیجهu200cی نقص در تکامل یا فیوژن و یا جذب سپتوم مجاری مولرین در زمان جنینی میu200cباشد.
انسیدانس MDA حدود %5 – 1/0 گزارش شده است. همراهی این حالت با ابنومالیتیu200eهای دستگاه ادراری شایع است.
خلاصهu200cی یافتهu200eهای HSG در ابنومالیتیu200eهای مولرین:
رحم تک شاخ (Unicornute):
حفرهu200eی رحمی Banana shape میu200eباشد که به یک طرف انحراف دارد. گاهی شاخ فرعی وجود دارد و در صورتی که این شاخ با شاخ اصلی مرتبط باشد HSG قابل رویت است.
رحم دوگانه (Didelphys):
در HSG به صورت دو کانال سرویکال مجزا با دو حفرهu200eی رحمی میu200eباشد که به دو لولهu200eی مجزا منتهی میu200eشود.
رحم دو شاخ (Bicornuate):
شبیه رحم دیدلفیس است، با این تفاوت که یک سرویکس دارد. معمولاً در کاویتهu200eی رحم با زاویهu200eی پهن از هم مجزا شدهu200eاند. (بیشتر از 105 درجه)
رحم سپتوم دار (Septate):
کاویتهu200eی رحم در HSG به صورت دو حفره با نمای V-Sahpe دیده میu200eشود. زاویهu200eی میانی بین دو حفره معمولاً کمتر از 75 درجه میu200eباشد.
متاسفانه تشخیص رحم سپتوم دار از دو شاخ معمولاً به وسیله HSG امکانپذیر نیست، زیرا در بسیاری از رحمu200eهای سپتومu200eدار، زاویه بین 2 حفرهu200eی رحمی بیش از 75 درجه است.
رحم آرکوئیت (Arcuate):
در HSG تعقر در ناحیهu200eی فوندوس دیده میu200cشود و دیامتر عرضی حفرهu200eی رحم کمی بیشتر از رحم نرمال است.
ناهنجاریu200fهای رحمی متأثر از DES :
روش مناسب برای تشخیص این آنومالی، HSG xa0است. کانال اندوسرویکال نامنظم و باریک و حفرهu200eی رحمی با حجم کم و نمای T.Shape دیده میشود.
پاتولوژیu200fهای اکتسابی رحم:
فیبروم:
فیبرومu200eهای اینترامورال یا سابu200cسروزال کوچک ممکن است در HSG مشخص نشوند. اما فیبرومu200eهای بزرگ ممکن است اثر فشاری خارجی بر حفرهu200eu200fی رحم ایجاد کنند و باعث دفورمیتی و بد شکلی کاویتهu200eی رحم شوند. فیبروم ساب موکوزال کوچک به صورت Filling defect دیده میu200eشود.
پولیپ:
پولیپ ممکن است منفرد یا متعدد و با سایزهای متفاوت باشد و در HSG به صورت نقص پرشدگی با حاشیهu200cی مشخص و منظم دیده میu200eشود. حفرهu200eی رحم سایز و شکل نرمال را حفظ میu200eکند.
چسبندگی:
یافتهu200eهای HSG چسبندگی، به صورت نقص پرشدگی با حدود نامنظم در تمام کلیشهu200eها است که با تزریق بیشتر مادهu200eی حاجب از بین نمیu200eu200fرود
آدنومیوزیس:
HSG ممکن است نرمال باشد و یا فقط حدود آندومتر نامنظم باشد اما در برخی بیماران نفود مادهu200eu200fی حاجب به داخل میومتر، نمای لانه زنبوری و Speculate ایجاد میu200eنماید.
سل دستگاه ژنیتال: TB
دستگاه ژنیتال، یکی از علل مهم نازائی در کشورهای در حال توسعه است و HSG یکی از روشu200eهای اصلی در تشخیص این بیماری است. در TB دستگاه ژنیتال در ابتدا لولهu200fها درگیر میu200eشوند و درگیری آنها دو طرفه و غالباً غیرقرینه خواهد بود. در 50% موارد کاویته رحم درگیر میu200cشود.
انسداد لوله شایع ترین علامت TB در HSG میu200cباشد و ایجاد نماهای مختلف می کند.
TB اندومتر نمای غیراختصاصی داشته که از چسبندگی خفیف تا کاملاً شدید همراه با نامنظمی جدار و آسیمتریک شدن کاویتهu200eی رحم ممکن است دیده شود.
اینتراوازیشن در TB شایع است.
هیدروسالپنکس :
یکی از شایعu200cu200eترین ابنومالیتیu200eهای لوله، هیدروسالپنکس است که میu200cتوان یک طرفه یا دوطرفه باشد.
اوریکولوتراپی چیست؟
طب سوزنی یا فشاری گوش یک روش درمانی است که به وسیلهu200cی آن سطح خارجی گوش تحریک میu200cشود تا اختلالات دیگر بخشu200cهای بدن کاهش یابد.
.
کشف این درمان تا حد زیادی بر مبنای طب سوزنی بدن در چین باستان است و در عین حال، منشاء گرفته از اکتشافات پزشک فرانسوی ، دکتر پل نوژیه در دهه ۱۹۵۰ میu200cباشد که نشان دادند نواحی خاصی از گوش خارجی با پاتولوژی بخشu200cهای خاصی از بدن در ارتباط است.
.
به عقیده ی پل نوژیه «انرژی شبکهu200cای» یک نیروی حیاتیu200c است که در تمام بافتu200cهای زنده جریان دارد و مبادلهu200cی اطلاعات سلولی را انجام میدهد. هرگونه تحریک در کوچکترین بخش بدن با این انرژی مشبک سریعا به تمام بخشu200cهای دیگر منتقل میu200cشود.
در واقع گوش خارجی انسان یک جهان کوچک بنیادی از انرژیu200cهای کل بدن است لذا همانطور که هرگونه اختلالات در بدن بر روی گوش شما توسط متخصصین اوریکولوتراپی قابل تشخیص است میتوان این اختلالات را از طریق طب فشاری (رفلکسولوژی) درمان نمود.
.
جالب است بدانید که تنها گوش نیست که نمایندهu200cی انرژیu200cهای کل بدن است بلکه رفلکسولوژی بر روی کف دست، صورت و کف پاها نیز انجام میu200cگیرد.
.
ناباروری یکی از بحران های مهم زندگی است که زندگی زناشوئی را تحت تأثیر قرار می دهد و بطور تقریبی گفته می شود از هر 10زوج یکی به ناباروری دچار می شود.
xa0
با توجه به مشکل زوج های نابارور شامل کاهش رضایت جنسی _ احساس انزوای اجتماعی _ حساسیت نسبت به نگرش جامعه _ ترس از پیامدهای مراحل تشخیص و درمان و ناامیدی از نتایج روش های درمانی _ مشکلات مربوط به فرزند خواندگی و گاهاً ازدواج مجدد، به منظور نتیجه بخش تر بودن درمان های پزشکی ناباروری، مشاوران مامائی با حضور مؤثر خود می توانند در مراحل مختلف قبل و حین و در صورت نیاز پس از درمان ناباروری ، خدمات درمانی و مشاوره ای خود را ارائه دهند.
تعریف ناباروری (Infertility)
از نظر متخصصان علومxa0ناباروری زوجی نابارور می باشند که اگر ۱۲ ماه پس ازxa0تصميم جهت داشتن فرزندxa0عليرغم انجام فعاليت جنسی طبيعی و بدون استفاده از روشهای پيشگيری، باردار نشوند. البته اين تعريف مربوط به شرايطی می باشد که زن زير 35 سال سن دارد و اين مدت برای زن بالای 35 سال 6 ماه می باشد. البته ناتوانی درxa0نگه داشتن حاملگی جهت يک تولد زنده نيز ناباروری تلقی می شود. معمولاً، زوجهای جوان سالم در طی يک دوره تخمک گذاری (يکماه) 20% شانس حاملگی دارند.
ناباروری اوليه و ناباروری ثانويه (Primary vs. Secondary infertility)xa0
زوج هايی با ناباروری اوليه به بيمارانی اطلاق می شود که سابقه حاملگی ندارند ولی در مقابل بيماران با ناباروری ثانويه زوج هايی هستند که در گذشته باروری موفق داشته اند و ناباروری را پس از حاملگی های قبلی تجربه می نمايند.
ميزان شيوع (Prevalence)
ناباروری علل مختلفی دارد و در بسياری از بيماران, ناباروری ممکن است بيش از يک علت داشته باشد. ناباروری ممکن است به دليل مشکلات مردان ، مشکلات زنان و يا اينکه توجيه مشخصی برای آن وجود نداشته باشد.
تخمين زده می شود از هر 7 زوج يک زوج دارای مشکل ناباروری می باشد و اينxa0آمار در کشورهای مختلف تقريبا مشابه است وxa0ميزان توسعه يافتگی يک جامعهxa0تفاوت چندانيxa0درxa0ميزان آن ايجاد نمی کند.
25-40 % از ناباروری ها بدليل مشکلات مربوط به ناباروری مردان گزارش شده است در حالی استxa0که ناباروری هايxa0توجيه نشدهxa0 علت 10% از ناباروری ها می باشد.xa0مشکلات ناباروری زنان 50-45 % از مشکلات راxa0به خود اختصاص دادهxa0است. در 10% موارد مشکل مربوط به زوجین میباشد.
علل ناباروري در زنان
xa0
xa01) علل تخمدانیxa0 40-30%
- PCOD یا سندرم تخمدان پلی کیستیک
- هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک یا نارسایی زودرس تخمدان
- هیپوگنادیسم هیپو گنادوتروپیک
- نارسایی فاز لوتئال
xa0 2) اختلال در لوله هاي رحميxa0 26%
در بعضي زنان، لوله هاي رحمي به طور كامل و يا ناقص بسته است. در نتيجه اسپرم به تخمك نمي رسد. بسته بودن لوله هاي رحمي مي تواند به دليل عفونت، آندومتريوز و يا چسبندگي هايي پس ازعمل جراحي باشد. همچنين ممكن است اين لوله ها پس از يك حاملگي خارج رحمي بسته شوند. در كشورهاي در حال توسعه نسبت به كشورهاي توسه يافته به علت شيوع بيماري هاي عفوني دستگاه توليدمثلي، ميزان اختلال در لوله هاي رحمي بيشتر است. به طور كلي 30% علل ناباروري زن ها مربوط به اختلال در لوله هاي رحمي است .
xa0 3) آندومتريوز 13%
آندومتريوز، حالتي است كه در آن سنگفرش رحم (آندومتر)u200c رشد می کند و از رحم هم فراتر مي رود و لوله هاي رحمي را نيز مي پوشاند و حتي آنها را مي بندد و در عمل تخمك گذاري اختلال به وجودمي آورد. آندومتريوز علت 13% موارد ناباروري استxa0 و حدود 70% زنان داراي آندومتريوز، نابارور هستند.
xa0
xa0 4)u200c اختلالات رحمیxa015%
- xa0 xa0 xa0 xa0 xa0 سندرم اشرمن
- xa0 xa0 xa0 xa0 xa0xa0لیومیوم رحمی
- xa0 xa0 xa0 xa0 xa0 پولیپ رحمی
5) u200c مشكلات دستگاه ايمني بدن
مشكلات مربوط به دستگاه ايمني بدن و عوامل ايمونولوژيك نقش مهمي در ايجاد ناباروري دارند. تشخيص و درمان اينگونه بيماران مشكل است. در بعضي خانم ها،u200c عليه اسپرم مرد ماده اي بنام آنتي بادي ترشح مي شود كه اسپرم ها را از بين مي برد و يا آنها را غيرفعال مي كند و يا حتي سبب سقط خود به خود در بعضي از بارداری ها مي شود.
u200c
علل ناباروری در مردان
xa0
1)اختلالات مربوط به اسپرم
به طور طبيعي، در بيضه مرد اسپرم توليد مي شود و به هنگام انزال از وي خارج مي شود. اگر در موارد زير اختلالي باشد، شانس لقاح كم شده و مرد نابارور محسوب مي شود.
xa0
- u200cتعداد كم اسپرم ( الیگواسپرمیا )
- عدم وجود اسپرم ( ازواسپرمیا )
- عدم بلوغ اسپرم (پره مچوریتی)
- شكل غيرطبيعي اسپرم ( تراتواسپرمیا )
- عدم توانايي حركت مناسب اسپرم ( استنواسپرمیا )
xa0
عواملي كه بر تعداد،xa0 شكل،u200c بلوغ و حركت اسپرم تأثير منفي دارند عبارتند از:
xa0
- بيماري هاي عفوني: بيماري هاي عفوني با شرايط التهابي نظير بيماري اوريون سبب عفونت مجاري تناسلي يا التهاب و از بين رفتن بيضه ها در مرد مي شوند. حدود 25% مرداني كه بعد از بلوغ دچار اوريون مي شوند نابارور مي شوند.
- اختلالات هورموني سبب حدود 5-2% مشكلات ناباروري در مردان مي شود. توليد نامناسب هورمون هاي FSH و LH بر توليد هورمون مردانگي يا تستوسترون و توليد اسپرم تأثير دارند.
- مشكلات مربوط به دستگاه ايمني بدن
- در بدن بعضي مردان عليه اسپرم خودشان ماده اي به نام آنتي بادي توليد مي شود كه سبب كاهش حركت اسپرم يا به هم چسبيدن آنها مي شود.
2)u200c ناهنجاري هاي مربوط به ساختمان بدن
- بستهxa0بودن لوله هاي خروج اسپرم (دفران، اپيديديم)u200c سبب ناباروري در مردان مي شود . بسته شدن لوله هاي خروج اسپرم مي تواند به علل مادرزادي، نقص ژنتيكي، عفونت ها يا التهاب هاي دستگاه ادراري – تناسلي باشد. البته جاي جراحي هاي قبلي نيز مي تواند اين لوله ها را ببندند.
- واريكوسل: در اين حالت رگهاي درون كيسه بيضه متسع مي شود و كيفيت اسپرم كاهش مي يابد.
- عوامل ديگري نظير ناتواني جنسي و يا انزال زودرس نيز مي تواند عامل ناباروريxa0 در مردان باشد
xa0علل ناباروری ژنتیکی
علل ناباروری اعم از مشکلات هورمونی و چاقی تا غیر طبیعی بودن سلول های جنسی (تخمک و اسپرم) همگی می تواند به نوعی تحت تاثیر عوامل ژنتیکی باشد. برای مثال استعداد چاقی، ابتلا به عفونت و حتی لزوم انجام یک جراحی که به ناباروری می انجامد همگی هر چند کوچک می توانند به عوامل ژنتیکی مربوط باشند. امروزه مطالعات بر روی ژنهای خاص در انسان و مدل های آزمایشگاهی تا حدودی تاثیر عوامل ژنتیکی بر ناباروری را آشکار ساخته اند.
بعضی از عوامل ژنتیکی بر ناباروری مردان تاثیر می گذارند، در حالی که بعضی عوامل دیگر بر روی هر دو جنس و یا فقط بر روی زنان تاثیر گذارند. برای مثال جابجایی های کروموزومی می تواند بر روی مردان و زنان تاثیر بگذارد اما سندروم کلاین فلتر که در آن ترکیب کروموزوم های جنسی به صورت XXY در می آید تنها مختص مردان است و سندروم ترنر که در آن بیمار فقط دارای کروموزوم جنسی X است تنها مختص زنان است.
عوامل ناشناخته
گاه ممكن است پس از يك معاينه دقيق پزشكي، زن و شوهر كاملاu200c سالم تشخيص دادهxa0 شوند ولي به علل ناشناخته بارور نشوند. اگرچه معمولا بعد از دو سال تعداد زيادي از اين زوج ها بچه دار مي شوند، اما تعدادي از آنها حتي بعد از گذشت سه سال بدون استفاده از روش هاي پيشگيري بچه دار نمي شوند، در اين صورت بايد تحت درمان قرار بگيرند.