هیپوگنادیسم و بلوغ غیرطبیعی در خانمها
هیپوگنادیسم در خانمها Hypogonadism in females
عدم فعالیت ، ضعف پیش رونده یا عدم وجود تخمدانها که منجر به کاهش سطوح هورمونهای جنسی زنانه می شوند را هیپوگنادیسم گویند .
ژنتیک : گاهی به علت ناهنجاریهای کروموزومی می باشد .
سن ، نحوۀ زندگی : عوامل خطر بستگی به علل ایجاد کننده دارند .
هورمونهای جنسی زنانه رشد جنسی و سیکل قاعدگی را کنترل می نمایند . عملکرد ضعیف تخمدامها که هیپوگنادیسم گفته می شود ، منجر به کم شدن سطوح این هورمونها در بدن می شود . یک کاهش طبیعی هورمونی در زمان یائسگی وجود دارد ، اما این کاهش در سایر موارد ممکن است معرف یک بیماری زمینه ای باشد . هیپوگنادیسم ممکن است موجب ایجاد علائم اضطراب شود ، اما غالباً قابل درمان است .
انواع بیماری
دو نوع هیپوگنادیسم وجود دارد : اولیه و ثانویه . هر نوع می تواند در هر سنی بروز نماید . هیپوگنادیسم اولیه غالباً به علت بیماری یا ضعف تخمدانها ایجاد می شود که این امر می تواند به علت یک ناهنجاری کروموزومی نظیر سندرم ترنر باشد . این بیماری ممکن است همچنین به علت برداشتن تخمدانها توسط عمل جراحی بوجود آمده باشد .در اغلب موارد ، هیپوگنادیسم اولیه به عنوان نتیجه طبیعی یائسگی بروز می نماید . هیپوگنادیسم ثانویه به علت یک ناهنجاری در غدۀ صنوبری یا هیپوتالاموس ( بخشی از مغز ) ایجاد می شود که منجر به کاهش تولید هورمونهایی که موجب تحریک عملکرد تخمدان می شوند ، می گردد . این ناهنجاری ممکن است ناشی از یک بیماری نظیر تومورغدۀ صنوبری یا ندرتاً آسیب غدۀ صنوبری یا هیپوتالاموس در اثر ضربه به سر باشد ، یا ممکن است در اثر یک عفونت نظیر آنسفالیت ویروسی باشد . گاهی این بیماری در اثر ورزشهای شدید یا کاهش وزن ناگهانی می باشد .
علائم بیماری
علائم بستگی به سن بروز هیپوگنادیسم و همچنین مقدار هورمونهای جنسی که تولید می شوند ، دارد .در صورتیکه حمله این بیماری قبل از بلوغ بروز نماید ، هیپوگنادیسم موجب بلوغ غیر طبیعی در خانمها می شود . اگر حمله قبل از بلوغ رخ دهد ، علائم عبارتند از :
کاهش یافتن یا عدم قاعدگی
کم شدن قدرت بارداری
برافروختگی ، تعریق شدید ، اضطراب .
این علائم با سایر علائم یائسگی همراه هستند .
ندرتاً موهای شرمگاهی ممکن است رشد نکرده و پستانها ممکن است کوچکتر شوند .
علائم دیگری نیز ممکن است وجود داشته باشد که بستگی به عامل زمینه ای بیماری دارند .
اقدامات درمانی
پزشک آزمایشات خونی جهت اندازه گیری سطوح هورمونی تقاضا خواهد نمود CTاسکن مغزی جهت بررسی اختلالات غدۀ صنوبری و اولتراسونوگرافی جهت بررسی تخمدانها انجام خواهد شد .
درمان بستگی به عامل بیماری دارد .
برای مثال : اگر تومورغدۀ صنوبری عامل بیماری است با جراحی برداشته خواهد شد .
در صورتیکه این حالت به علت کاهش وزن شدید است ، افزایش وزن راه درمان است .
در بعضی موارد درمان جایگزینی هورمونی برای خانمهای یائسه توصیه می شود که این امر کمک به بهبود علائم یائسگی نموده و از بیماریهایی که با کاهش سطوح هورمونی مرتبط می باشند نظیر استئوپروز ( پوکی استخوان ) و بیماریهای عروقی کرونر جلوگیری نماید .
بیوفیزیکال پروفایل (BPP)
میزان سلامت جنین را در طی بارداری بررسی می کند. این تست شامل آزمون غیر استرسی است که مانیتورینگ قلب جنین و سونوگرافی جنین انجام می شود.
ضربان قلب جنین، تون عضلانی، و تنفس و جابجایی و میزان مایع آمنیوتیکی جنین بررسی می شود. ( 5 مورد)
این روش معمولا در 3 ماهه ی آخر بارداری انجام می شود. اگر بارداری پر خطر باشد، این آزمون ممکن است در هفتهxa0 های 32 تا 34 و یا زودتر انجام شود.
این آزمون بدین منظور انجام می شود:
- بررسی سلامت جنین. روش های سونوگرافی خاص برای بررسی حرکات، تون عضلانی و تعداد تنفس و میزان مایع آمنیوتیکی اطراف جنین انجام می شود. اگر این موارد مناسب باشد، جنین شما در وضع خوبی است.
- بررسی سلامت جنین اگر شما بیماری های زیر را دارید:
+ پر کاری تیروئید
+ مشکلات خونریزی
+ لوپوس
+ بیماری مزمن کلیوی
+ دیابت نوع 1
+ دیابت بارداری
+ فشار خون بالا
+ پره اکلامپسی
+ میزان مایع آمنیوتیکی کم ( الیگوهیدرآمنیوس) و یا مایع آمنیوتیکی زیاد ( پلی هیدرآمنیوس)
+ بارداری متعدد ( دو و 3 قلویی)
+ بارداری دیررس بین 40 تا 42 هفته
آمادگی
باید مثانه ی شما پر باشد. اگر این چنین نیست می بایست میزان زیادی مایعاتxa0 پیش از انجام تست میل کنید و تا زمان انجام آزمایش دستشویی نروید. معمولا خانم های باردار در 3 ماهه ی سوم نیازی به پر بودن مثانه ندارند.
اگر شما سیگاری هستید، باید 2 ساعت قبل از بررسی خارجی، سیگار نکشید، چون فعالیت جنین با سیگار زیاد می شود.
این روش بررسی معمولا توسط متخصص مامایی و زنان انجام می شود. ولی ممکن است توسط متخصص سونوگرافی و یا رادیولوژیست هم انجام شود و می توان آن را در مطب پزشک، بیمارستان و یا کلینیک هم انجام داد.
آزمون غیر استرسی با مانیتورینگ قلب جنین و سونوگرافی جنین به عنوان بخشی از این آزمون انجام می شود. این روش به بررسی سلامت جنین با توجه به ضربان قلب جنین و حرکات وی کمک می کند.
xa0در بررسی خارجی از دو وسیله مسطح استفاده می شود ( حسگر) که بر روی شکم قرار داده می شود. یک حسگر برای انعکاس امواج صوتی استفاده می شود تا ضربان قلب جنین را منعکس کند. حسگر دیگر مدت زمان انقباضات را اندازه گیری می کند.
برای انجام سونوگرافی جنین معمولا نیازی به درآوردن لباس ها نمی باشد.
- باید مثانه ی شما پر باشد. از شما خواسته می شود تا در حدود یک ساعت پیش از انجام آزمون 4 تا 6 لیوان آب میل کنید. مثانه ی پر باعث می شود تا امواج صوتی انتقال یابد و روده ها را از سر راه رحم کنار بزند. در نتیجه تصویر واضحی تشکیل می شود.
- تا زمان انجام تست شما نباید ادرار کنید.
- اگر سونوگرافی در اواخر زمان بارداری انجام شود، نیازی به پر بودن مثانه نیست. جنین رشد کرده روده ها را به کنار می زند.
وقتی که انجام این آزمایش به انمام می رسد، ژل از روی بدن پاک می شود. می توانید ادرار کنید. این روش سونوگرافیxa0 شکمی حدود 30 تا 60 دقیقه زمان می برد.
خطرات
احتمال کمی وجود دارد که مادر و جنین در زمان انجام این آزمایش دچار مشکل شوند. ولی اگر در سونوگرافی مشکلی نشان داده شود، ممکن است شما مضطرب شوید. آزمون غیر استرسی ممکن است به غلط جنین را با دیسترس نشان دهد، در حالی که جنین مشکلی نداشته باشد.
نتایج
نتایج در طی 30 دقیقه ثبت می شود.
امتیاز 8 تا 10 به معنای سلامت جنین است. امتیاز 6 تا 8 یعنی باید در 12 تا 24 ساعت بعد جنین دوباره بررسی شود.
امتیاز 4 و یا کمتر یعنی جنین مشکلاتی دارد و در این موارد بررسی های بیشتر لازم است.
|
بیوفیزیکال پروفایل |
||
|
اندازه گیری |
طبیعی ( دو امتیاز) |
غیر طبیعی ( بدون امتیاز) |
|
آزمون غیر استرسی |
2 یا بیشتر افزایش در ضربان قلب در حداقل 15 ضربه در دقیقه. هر مورد 15 ثانیه و یا بیشتر زمان می برد و با حرکات دیده می شود. |
تنها یک ضربان قلب افزایش یافته مشاهده می شود، و یا ضربان قلب بیش از 15 ضربه در دقیقه با حرکت زیاد نمی شود. |
|
حرکات تنفسی |
یک و یا بیشتر حرکات تنفسی که حداقل 60 ثانیه دوام داشته باشد. |
حرکات تنفسی که کمتر از 60 ثانیه بماند و یا حرکات تنفسی مشاهده نشود. |
|
حرکات بدن |
3 و یا بیشتر حرکت در بازوها، پاها و یا بدن |
کمتر از 3 حرکت در پاها، بازوها و یا بدن |
|
تونوس عضلانی |
بازوها و پاها معمولا در حالت خم شده هستند و سر بر روی قفسه سینه قرار دارد. 1 و یا بیشتر باز شدن و برگشت به حالت خمیده مشاهده می شود از جمله همانند بازو و بسته شدن دست. |
جنین به آرامی خود را باز می کند و کمی به حالت طبیعی بر می گردد. جنین خود را باز می کند و به حالت عادی بر نمی گردد. بازو ها ، پاها و یا ستون فقرات باز می شوند و یا دست باز می شود. |
|
حجم مایع آمنیوتیکی ( اندکس مایع آمنیوتیکی) |
|
هیچ مایع آمنیوتیکی در رخم مشاهده نمی شود. |
- جنین در وضعیتی باشد که سونوگرافی به سختی انجام شود.
- اضافه وزن داشته باشند.
- عفونت در شما و یا کودکتان.
- افت قند خون و یا افزایش سطح قند خون
- استفاده از داروهایی مثل سولفات منیزیم
- استفاده از استروئید برای بلوغ ریه های جنین
- استفاده از دارو و کوکائین
تست استرس انقباضی (contraction stress test) یا تست چالش اکسی توسین (oxytocin challenge test) چیست؟
تست استرس انقباضی آزمونی است که در آن طی بارداری ودر حین انقباضات رحمی ضربان قلب جنین را بررسی می کنند. با انجام این آزمایش می خواهیم مطمئن شویم که ارتباط جفت و جنین از سلامت کامل برخوردار است و جنین توانایی دریافت اکسیژن را طی انقباضات رحم که لازمه اصلی زایمان است ، دارد.
امروزه با وجود تست بدون استرس بارداریxa0وxa0بیوفیزیکال پروفایلxa0انجام تست استرس انقباضی کاربرد زیادی ندارد.
در حین هر انقباض رحمی جریان خون رحمی جفتی برای مدت کوتاهی کاهش می باید. اگر جفت کاملا سالم باشد ، معمولامیزان خون و اکسیژن ذخیره برای انتقال به جنین حین انقباض را دارد. اگر جفت به هر دلیلی دچار مشکل شده باشد ، نمی تواند اکسیژن مورد نیاز جنین را در زمان انقباضات فراهم کند ، در نتیجه کاهش تعداد ضربان قلب جنین پس از هر انقباض مشاهده می شود.
نحوه انجام تست استرس انقباضی چگونه است؟
برای انجام این تست نیاز است که به مدت6 تا 8 ساعت چیزی نخورده باشید. زیرا ممکن است نتیجه تست طوری باشد که تصمیم به انجام سزارین فوری گرفته شود. بنابراین در صورت نیاز به ورود به اتاق عمل بهتر است معده شما خالی باشد.
ابتدا باید به پهلوی چپ دراز بکشید. سپس دو وسیله روی شکم شما قرار داده خواهد شد. یکی از این گیرنده ها ، ضربان قلب جنین و دیگری انقباضات رحم را ثبت می کند. اطلاعات به دست آمده از هر دو گیرنده بر روی کاغذ به صورت دو خط مجزا ثبت می شوند.
تست زمانی به پایان می رسد که شما طی 10 دقیقه حداقل سه انقباض داشته باشید که هر کدام به مدت 40 تا 60 ثانیه به طول انجامد. این روند ممکن است تا 2 ساعت هم ادامه پیدا کند. ممکن است در طول انجام تست شما انقباضات کوچکی مانند کرامپ های دوران قاعدگی احساس کنید. نگران نباشید. قدرت این انقباضات به قدری نیست که باعث شروع زایمان شود.
اگر طی 15 دقیقه هیچ انقباضی به وجود نیاید و یا خیلی کم باشد ، دوز پایینی از داروی اکسی توسین به مادر تزریق می شود. همچنین می توان از ماساژ نوک پستان برای تولید و ترشح این ماده به صورت طبیعی بهره برد.
اکسی توسین هورمونی است که باعث شروع انقباضات و القای زایمان می شود.
نتیجه تست استرس انقباضی چگونه تفسیر می شود ؟
اگر تعداد ضربان قلب جنین به دنبال هر انقباض تغییر نکرده و کاهش نیابد ، همه چیز خوب است. اصطلاحا به این نتیجه ، جواب منفی می گویند.
اگر در بیشتر موارد انقباضات رحمی ضربان قلب جنین به شدت کاهش یابد ، یعنی نتیجه تست مثبت شده و جنین تحت استرس است. در اغلب این موارد زایمان سزارین بلافاصله انجام می شود. چنانچه اواخر بارداری باشد و شرایط برای زایمان مساعد باشد ( دهانه رحم نرم و باز شده باشد) زایمان طبیعی القا خواهد شد.
تست استرس انقباضی در صورت وجود جواب منفی می تواند بسیار قابل اعتماد باشد. اگر جواب تست منفی شود. دیگر جای نگرانی نیست و مشکلی وجود ندارد. اما در مورد جواب مثبت ، همیشه نمی توان به این تست اعتماد کرد. این تست حدود 30 درصد خطا در نتیجه مثبت کاذب دارد.
آیا انجام تست استرس انقباضی خطری برای مادر و جنین در پی دارد؟
در موارد خیلی نادر و در صورت عدم وجود مهارت فرد در گرفتن تست ممکن است رحم توسط اکسی توسین بیش از حد تحریک شده و جریان خون جفت به جنین بسیار محدود شده و یا حتی قطع شود.
اگر مقادیر زیاد اکسی توسین به طور ناگهانی به خصوص در هفته های پایانی بارداری به زن باردار داده شود ،احتمال بروز زایمان زودرس وجود دارد. به همین دلیل انجام تست استرس انقباضی در زنان دارای عوامل خطر مانندسابقه زایمان زودرس ، هر نوع مشکلی در بارداری ، جفت سرراهی و غیره توصیه نمی شود.
با تمام این اوصاف امروزه انجام آزمایش های ایمن تر مانند بیوفیزیکال پروفایل و تست بدون استرس بیشتر درخواست می شوند.
NST یا تست بدون استرسxa0 ( Non Stress Testxa0)
Freemanxa0 xa0و Leeبا معرفی تست بدون استرس « تسریع تعداد ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین » را به عنوان نشانه ای از سلامت جنین معرفی کردند.
در این تست، با استفاده از تکنیک داپلر، همزمان با احساس حرکات جنین توسط مادر، تسریع تعداد ضربان قلب جنین مشخص می شود.
این تست به منظور ارزیابی وضعیت سلامتی جنین انجام می شود و در برگیرنده ی استفاده از یک مانیتور خارجی جهت مشاهده حرکات و تحریکات قلب جنین ( FHR ) همراه با حرکات جنین می باشد.
تسریع در ضربانات قلب جنین می تواند علامت سیستم عصبی مرکزی و خودمختار باشد که نمی تواند به دلیل هایپوکسی داخل رحمی ایجاد شده باشد. مدت انجام این تست 20 دقیقه می باشد و انجام این تست بسیار آسان بوده و از نتایج این تست برای تفسیر نتایج مثبت کاذبی که در تست OCT به دست می آید استفاده می شود.
انجام تست بدون استرس عموماً نوعی آزمایش وضعیت جنین است و با تست استرس انقباضی که شامل بررسی عملکرد رحمی جفتی است تفاوت دارد .
در حال حاضر تست بدون استرس پرکاربردترین روش اولیه ای است که برای ارزیابی سلامت جنین بکار می رود و در سیستم تست پروفایل بیوفیزیکی نیز وارد شده است جنین نرمال سیکل های خواب و بیداری 20 تا 45 دقیقه ای دارد که طول این سیکل ها با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکات بدن جنین ، FHR بطور نرمال دچار Acceleration (شتاب) می شود . در NST حرکات جنین توسط مادر درک می شود و ثبت xa0می گردد و FHR باداپلر تحت مانیتورنیگ قرار می گیرد و نتیجه ی تست به یکی از 2 صورت زیر است :
1 – واکنشی Reactive
2 – غیر واکنشی Non Reactive
xa0xa0
موارد کاربرد تست بدون استرس :
xa0 کنترل حاملیگی های پرخطر که شامل آن دسته از حاملیگی های است که
۱. مادر دچار دیابت
۲. فشارخون بالا و القا شده توسط حاملگی بوده
۳. تأخیر در رشد داخل رحمی
۴. چندقلویی
۵. پارگی کیسه آب به طور خود به خودی
۶. حاملگی پست ترم
۷. مرده زایی قبلی
۸.xa0کاهش حرکت جنین
xa0xa0
نحوه انجام تست:
xa0 تست بدون استرس با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی جنین انجام میشود.
مادر دروضعییت نیمه نشسته و خوابیده به طرف چپ قرار میگیرد سپس مبدل اولتراسونیک پس از آغشته شدنxa0 به ژل مخصوص توسط کمربند در قسمتی که ضربان قلب بصورت واضح شنیده میشود قرار میگیرد. فشار خون مادر قبل از شروع تست و سپس هر 10 دقیقه چک میشود چنانچه افت و یا افزایش ناگهانی فشار خون مشاهده شود وضعیت اصلاح شده و مجددا تست انجام میشود. این تست در هر زمان بعد از 26 تا 28 هفتگی بارداری توصیه میu200cشود.
xa0xa0
تسریع ضربان قلب :
xa0 آزمایش بدون استرس بر این پایه استوار است که تعداد ضربان قلب در جنین هایی که فاقد اسیدوز ( اسیدوز به علت هیپوکسی یا دپرسیون نورولوژیک ) هستند، در پاسخ به حرکات جنین به صورت گذرا تسریع می شود.
برخی دستگاه ها دکمه ای داشته که به مادر داده می شود که با حرکت جنین، با فشار دادن آن دکمه حرکت جنین بر روی نوار ثبت می شود.
در جنین های پره ترم کاهش تعداد تسریع ( Acceleration ) مشاهده می شود که دلیل آن کمتر از حدطبیعی بودن فشار اکسیژن ( PO2 ) خون شریان نافی در این جنین ها است.
سن حاملگی، تسریع و یا واکنش پذیری ضربان قلب جنین را تحت تأثیر قرار می دهد. با بالا رفتن سن حاملگی، درصد تعداد حرکات بدنی همراه با تسریع ضربان و همچنین دامنه ی این تسریع ها افزایش پیدا می کند.
در کارگاه پایش جنین که توسط « مؤسسه ی ملی سلامت کودک و تکامل انسان » برگزار گردید، الگوی تسریع بر اساس سن حاملگی تعریف شد.
اوج تسریع 15 ضربه یا بیشتر بالای تعداد پایه است و درجنین های 32 هفته ای یا بزرگتر، تسریع به مدت 15 ثانیه یا بیشتر، اما کمتر از 2 دقیقه طول میکشد. قبل از هفته ی 32 حاملگی، تسریع به صورت حداکثر 10 ضربه یا بیشتر فراتر از حد پایه به مدت 10 ثانیه یا بیشتر تعریف میشود.
xa0xa0
فواصل انجام NST :
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 هفته ای یکبار (شروع در هفته 35-32 حاملگی) در موارد :
مرده زایی قبلی
بیماریهای مزمن مادر
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 هفته ای دو بار در موارد :
پره اکلامپسی
دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل
IUGR
حاملگی بعد از ترم ( شروع از هفته ی 5/41 حاملگی )
اولیگوهیدرآمنیوس
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در زمان بستری در بیمارستان در مورد :
PROM
فاصله بین انجام تست های بدون استرس :
در ابتدا به طور قراردادی 7 روز بود ولی با کسب تجربه در زمینه ی انجام تست بدون استرس کوتاهتر شده است.
در زنان دارای حاملگی پست ترم و چند قلویی و نیز در زنان مبتلا به دیابت شیرین نوع اول، محدودیت رشد جنین و یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی، انجام مکرر تست توصیه می شود.
در این وضعیتها، تعدادی از محققان این تست را هفته ای دوبار انجام می دهند و در صورت وخامت حال مادر یا جنین بدون در نظر گرفتن زمان سپری شده ار آخرین تست، اقدام به انجام تست اضافی می کنند.
برخی دیگر از صاحب نظران مثلاً در مورد پره اکلامپسی شدیدی که فاصله ی زیادی از ترم ندارد تست های غیر استرسی را روزی یک بار ویا حتی با دفعات بیشتر انجام می دهند.
افت ضربان ( Deceleration) در طول تست بدون استرس :
حرکات جنین به طور شایع سبب افت تعداد ضربان قلب می شود که بسته به شدت حرکات جنین، در طول انجام تست این افت در یک دوم تا دوسوم نوارها دیده می شود. با توجه به بالا بودن میزان افت، بی شک تفسیر اهمیت آن دشوار میگردد.
افت های متغیر در صورت غیر تکراری و کوتاه بودن ( کمتر از 30 ثانیه ) نشان دهنده به مخاطره افتادن جنین نیست و نیاز به مداخله ی زایمانی ندارد.
در مقابل، موارد مکرر افت متغیر ( حداقل 3 بار در 20 دقیقه ) حتی در صورت خفیف بودن، با افزایش احتمال زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی همراه هستند.
مواردی که افت یک دقیقه یا بیشتر طول بکشد پیش آگهی را بیش از پیش بدتر می کند.
با کمک گرفتن از برآورد سونوگرافیک حجم مایع آمنیون، تفسیر تستهایی که در آن ها افت های متغیر دیده می شوند آسانتر می شوند.
میزان بروز زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی حین زایمان، همزمان با شدت یافتن افتهای متغیر و کاهش حجم مایع آمنیون، به طور پیشرونده ای افزایش می یابد.
در مواردی که افتهای متغیر شدید در طول NST وجود داشته باشند و شاخص مایع آمنیون در حد 5سانتی متر یا کمتر باشد میزان زایمان سزارین به 75% می رسد.
دیسترس جنینی در حین لیبر نیز در آن دسته از حاملگی های همراه با افت های متغیر که در آن ها میزان مایع آمنیون طبیعی باشد به طور شایع اتفاق می افتد.
xa0xa0 نتایج غیر طبیعی تست بدون استرس :
xa0 الگوی خاموش نوسانی :
xa0که تعداد پایه ضربان قلب جنین در حد کمتر از 5 ضربه در دقیقه نوسان داشت و گفته می شد که احتمالاً بر فقدان تسریع و نیز فقدان تغییر پذیری ضربان به ضربان دلالت دارد.
xa0 کاردیوگرام مراحل پایانی :
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 نوسانه پایه ی کمتر از 5 ضربه در دقیقه
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 فقدان تسریع
·xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 افت دیررس ( Late Deceleration ) به همراه انقباضات خود به خود رحم
مطالعات : در 27 جنین فقدان تسریع در دوره ی ثبت 80 دقیقه ای همواره با شواهد پاتولوژی رحمی- جفتی همراه بود.
xa0xa0 پاتولوژی رحمی و جفتی :
xa0 محدودیت رشد جنین 75% ، اولیگوهیدروآمینوس 80% ، اسیدوز جنین 40% ، مکونیوم 30% ، انفارکتوس جفت 93% .
بنابراین عدم تسریع ضربان قلب جنین اگر ناشی از تجویز سداتیو ( آرامش بخش ) به مادر نباشد، یافته ی شوم و خطرناکی محسوب می شود.
xa0
xa0 اندازه گیری حرکت جنین توسط مادر ( FDA ) :
xa0 اگرچه حرکات چرخشی جنین از هفته ی 6 توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود ولی درک اولین حرکت جنین در هفته ی 16 حاملگی در خانم های مولتی پار و در هفته ی 19 حاملگی در خانم های نولی پار روی می دهد، که اصطلاحاً به آن تسریع ( Quickening ) گفته می شود. جهت انجام این روش از مادر می خواهیم حداقل روزی یکبار بعد از صرف غذا به صورت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و تعداد حرکات جنین را بشمارد. حداقل بایستی 4 حرکت در یک ساعت وجود داشته باشد.
در هفته 32 حاملگی حداکثر حرکات جنین 12 حرکت در ساعت است که به تدریج از تعداد حرکات کاسته می شود. در زمان ترم جنین باید حداقل 4 الی 5 حرکت در ساعت داشته باشد. کاهش حرکات جنین علامت مرگ قریب الوقوع است.
xa0xa0
عوامل مؤثر بر حرکات جنین عبارتند از :
۱. میزان قند خون مادر ( با کاهش قند خون مادر، تعداد حرکات جنین کمتر می شود. )
۲. اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکات جنین می شود.
۳.xa0محرک نور وصدا باعث افزایش تعداد حرکات جنین می شود.
۴.xa0سیکل خواب و بیداری ( پریودهای خواب جنین 20 دقیقه می باشد که البته تا 2 ساعت هم می تواند به طول بیانجامد. )
xa0xa0
بررسي رخدادهاي همراه با حركات جنين :
۱. ضربان قلب بايد با حركات جنين بالا برود .
۲.xa0اين ضربان بايد ، 15-10 خانه در دقيقه بالا برود و 15-10 هم بالا باقي بماند
۳.xa0وجود افزايش Acceleration بدون حركت هم قابل قبول است .
xa0xa0
نتایج طبیعی تست بدون استرس :
۱. در مورد نتایج طبیعی NST تعاریف زیادی وجود دارد که بر اساس تعداد، دامنه، مدت تسریع و نیز مدت انجام تست متفاوت است.
۲. ولی به طور کلی : 2 یا بیش از 2 تسریع همراه با حداکثر 15 ضربه در دقیقه یا بیشتر بالاتر از حد پایه که هر کدام 15 ثانیه یا بیشتر طول می کشند و همگی در عرض 20 دقیقه بعد از شروع تست رخ می دهند. همچنین تسریع ها باید با یا بدون وجود حرکات جنین پذیرفته شوند و باید یک نوار 40 دقیقه ای یا طولانی تر ( به منظور محاسبه ی چرخه های خواب جنین ) قبل از نتیجه گیری در مورد ناکافی بودن واکنش پذیری جنین، بدست آید.
۳. برای پیشگویی سلامت جنین، یک تسریع نیز به همان اندازه ی 2 تسریع قابل اعتماد بوده است.
۴.xa0اگرچه چنین به نظر می رسد که تعداد و دامنه ی طبیعی تسریع ها انعکاسی از وضعیت سلامت جنین است، تسریع ناکافی لزوماً به معنی به مخاطره افتادن جنین نیست، در واقع در این موارد میزان نتایج مثبت کاذب در NST، 90% یا بیشتر است.طولانی کردن زمان انجام NST ممکن است ارزش پیشگویی مثبت تست های غیر طبیعی یا غیر واکنش را افزایش دهد البته با توجه به اینکه جنین های سالم ممکن است حتی به مدت 75 دقیقه هیچ حرکتی نداشته باشند. اگر تست در مدت زمان 80 دقیقه « واکنشی » شود ویا اگر به مدت 120 دقیقه غیر واکنشی بماند بر بیماری شدید جنین دلالت دارد.
xa0xa0
تست های بدون استرس طبیعی کاذب :
xa0 مطالعات : علت مرگ جنین را در طی 7 روز بعد از NST طبیعی به دقت مورد تجزیه و تحقیق قرار دادند. در این مطالعه شایعترین اندیکاسیون برای انجام این تست، حاملگی پست ترم بود.
میانگین فاصله ی بین انجام تست و مرگ جنین 4 روز بود ( با طیف 1 الی 7 روز ).
شایعترین یافته ی منفرد دراتوپسی، آسپیراسیون مکونیوم بود که اغلب با بعضی از ناهنجاری های بند ناف همراه بود. نوعی آسیب حاد مرتبط با آسفیکسی، سبب تنفس منقطع جنین (نفس نفس زدن ) شده است.
NST برای ممانعت از این موارد آسفیکسی حاد کافی نیست و ممکن است ویژگی های بیوفیزیکی دیگر نیز مفید باشد.
xa0xa0
راکتیو :
xa0 در عرض 20 دقیقه اول شروع تست دو یا بیش از دو xa0Acceleration رخ دهد بطوری که هر یک از Acceleration ها ، ضربان قلب جنین 15 ضربان در دقیقه یا بیشتر افزایش یابد و 15 ثانیه یا بیشتر طول بکشد .
xa0
xa0 نان راکتیو :
۱.xa0در طی یک دوره 45 دقیقه ای کمتر از دو بار Acceleration رخ دهد .
۲. اگر xa0NST راکتیو باشد ، اجازه ادامه حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد .
۳.xa0اگر xa0NST نان راکتیو باشد ، تست های دیگر باید انجام شوند چون 80 درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذب اند.
اگر NST راکتیو باشد اجازه ی ادامه ی حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد. اگر NST نان راکتیو باشد تست های دیگر باید انجام شود چون 80 درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذبند.
xa0xa0
عوامل موثر در نان راكتيو شدن نان استرس تست :
1.xa0xa0xa0 هيپوكسي جنين
2.xa0xa0xa0 اليگوهيدرو آمينوس
3.xa0xa0xa0 آنومالي هاي قلبي يا سيستم عصبي
4.xa0xa0xa0 مصرف دارو( نظير استروئيدها / تبابلاكرها/ داروهاي توكوليتيك / مهار كننده هاي سيستم عصبي)
5.xa0xa0xa0 كوريو آمنيوتيت
6.xa0xa0xa0 بيماري هاي مزمن مادر
xa0xa0
عواملي كه به طور كاذب موجب نان راكتيو شدن تست مي شوند :
1.xa0xa0xa0 نارسايي شديد جنين و سن حاملگي بين 30-28 هفته
2.xa0xa0xa0 دهيدراتاسيون بودن مادر
3.xa0xa0xa0 انجام تست در دوره هاي خواب جنين
4.xa0xa0xa0xa0 استفاده مادر از الكل و داروهاي آرامبخش و خواب آور .
xa0
چهار معیار در ارزیابی NST xa0xa0ملاک است :
1.xa0xa0xa0xa0 حرکات جنین :
xa0 دو حرکت در نواری 20 دقیقه ای
2.xa0xa0xa0xa0 ضربان قلب جنین :
xa0 مقدار طبیعی: 120xa0 تاxa0 160بار در دقیقه
برادیکاردی خفیف :100 تا 119xa0 160بار در دقیقه
برادیکاردی شدید : زیر 80 بار در دقیقه
تاکیکاردی خفیف :160 تا 180 بار در دقیقه
تاکیکاردی شدید : بیشتر از 180 بار در دقیقه
xa0xa0 3. Beat -to-beat variability :
یعنی ضربان ها باید با هم متفاوت باشند و این تغییر پذیری باید بین 25-5 باشد .
به این حالت تغییر پذیری ضربان به ضربان کوتاه مدت نامیده می شود .
تغییر پذیری کوتاه مدت فاصله بین دو موج R xa0xa0را نشان می دهد ( در واقع فاصله بین سیستول ها و زمانی که بطن منقبض می شود را نشان می دهدxa0 .
تغییراتی که ضربان قلب در طی یک دقیقه دارد را تغییر پذیری طولانی مدت گویند که ممکن است3short term باشد .
Beat -to-beat مهمترین شاخص عملکرد قلب است که اگر کم باشد اسیدمی جنینxa0 و سن بالای حاملگی را نشان xa0xa0xa0xa0xa0می دهد و اگر زیاد باشد بیداری جنین و افزایش نوسانات قلب را نشان می دهد .
هر چه جنین تاکیکاردی تر باشد فاصله ی بین R xa0هر دوره کمتر می شود بنابراین Beat -to-beat کمتری دارد و هر چه جنین برادیکاردی تر باشد Beat -to-beat بیشتر است .
4 . بررسی رخداد های همراه با حرکات جنین
xa0xa0 مداخلات پرستاری درتست بدون استرس :
xa0 قبل از آزمایش :
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 توصیه می شود حداقل 2 ساعت قبل از انجام این پروسیجر مادر مواد غذایی حاوی کربوهیدرات مصرف کرده باشد.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 درباره ی هدف و روش کار و استفاده از مانیتورینگ خارجی جنین و استفاده از مارکر جهت ثبت حرکت جنین توضیح دهید.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار دهید و علائم حیاتی پایه مادر و FHR را به عنوان اطلاعات اولیه ثبت کنید.
xa0 حین انجام آزمایش :
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 به مادر اطمینان و قوت قلب بدهید.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در صورتی که پس از گذشت 30 دقیقه از مانیتورینگ NST هیچ حرکت جنینی مشاهده و تعیین نشود به مادر یک لیوان آب پرتقال یا یک آبمیوه دیگر یا یک وعده غذایی سبک بدهید تا قندخون بالا رود و یا جنین را با دست تحریک کنید.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در برخی از مراکز تحریکات صوتی یا لرزشی جهت انجام NST به کار می رودتا تسریع ضربان قلب جنین القا گردد.
xa0 پس از آزمایش :
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 نتایج را ارزیابی کرده با همکاری پزشک برای بیمار جلسات مشاوره را فراهم می نمائید.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در صورتیکه نتایج بیانگر نیاز فوری به انجام مداخلات و توجهات پزشکی یا انجام زایمان برای نجات جنین بود عملیات ویژه شرایط بحران را طراحی و اجراء نمائید.
xa0xa0 اساس این تست و تفسیر آن:
xa0 اساس تست بدون استرس جنین افزایش ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین است.در این تست ضربان قلب به وسیله دستگاههای الکترونیک مخصوص بطور دایم ثبت میشود برای مدت 20 دقیقه در موارد عادی و برای 40 دقیقه در موارد نامشخص و غیر طبیعی و بلافاصله بعد از حرکات جنین تغییرات آن نسبت به حالت پایه و یا بی حرکتی جنین تعیین ومحاسبه میشود.
هرگاه در این تست تعداد ضربان قلب پایه و تغییرپذیری در حد طبیعی باشد و در مدت 20 دقیقه حداقل 2 بار صعود ضربان قلب وجود داشته باشد ودر هر بار تعدادضربان قلب حداقل 15 بار در دقیقه افزایش یابد و حداقل 15ثانیه تداوم یابد می شود Reactive تست طبیعی یا منفی درغیر این صورت تست غیر طبیعی یا مثبت یا Non Reactive می شود که در چنین حالتی باید تست استرس انقباض صورت گیرد. تست طبیعی نشانگر سالم بودن جنین حداقل برای یک هفته اینده میباشد.
xa0xa0 نتایج تست بدون استرس :
۱. xa0اگر جواب NST خوب نبود مخصوصاً اگر B.T.B بد باشد 20 دقیقه بعد دوباره NST تکرار می شود.
۲. اگر جواب NST برای بار دوم هم خوب نبود به مادر شیریجات داده و دوباره NST گرفته می شود.
۳. اگر جواب NST برای بار سوم هم خوب نبود برای مادر تست استرس انقباضی OCT انجام می شود.
۴. هر زمان تست های NST خوب نباشند و جنین ترم باشد ختم بارداری و القاء زایمان صورت می گیرد.
۵. اگر جنین پره ترم باشد و NST خوب نباشد برای جنین OCT و Biophysical Examxa0انجام می شود.
۶. اگر در نوار NST دومورد تسریع وجود داشت حتی با وجود عدم حرکت جنین بازهم NST مطلوب است.
۷. در نوار NST xa0سه مورد حایز اهمیت است :
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 خط ضربان قلب بین 120 تا 160 باشد.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در 20 دقیقه NST حداقل 2 و حداکثر 5 حرکت جنین وجود داشته باشد.
•xa0xa0xa0xa0xa0xa0xa0 در هنگام تسریع خط مربوط به ضربان قلب10 تا 15تا بالا رفته و حدود 15 ثانیه بالا باقی بماند.
۸. وخیم ترین علامت در تست بدون استرس برادی کاردی طولانی جنین ( بیشتر از یک دقیقه ) است که این علامت، نخستین نشانه ی قریب الوقوع بودن مرگ جنین در داخل رحم است.
غربالگری چیست ؟
با وجود این که اکثر نوزادان سالم به دنیا می آیند؛ اما حدود 3-2 درصد نوزادان در هنگام تولد، دچار نقایص مادر زادی هستند. از شایع ترین این بیماری های سندرم داون (منگلیسم)، نقایص لوله عصبی و سندرم تریزومی 18 اشاره کرد. آزمایش هایغربالگریxa0دوران بارداریxa0برای بررسی و تشخیص به موقع xa0گروهی از بیماریهاxa0انجام می شوند.
این بیماری ها معمولاً در فرزندان خانواده هایی ایجاد می شوند که سابقه نقایص مادر زادی را ندارند وبنابراین انجام آزمایش های غربالگری بارداریxa0را نه تنها به زوج های درمعرض خطر این بیماری ها بلکه به تمام زوج هایی که فرزندی در راه دارند. توصیه می کنیم. اما باید بدانید که جواب های نگران کننده این آزمایش ها به معنی تولد فرزند غیر عادی نیست. این آزمایش ها قطعاً به هیچ عنوان برای تشخیص بیماری های مادر زادی طراحی نشده اند؛ نتایج غیر طبیعی آن ها به معنای قطعیت نقص مادرزادی درنوزاد نیست، نتایج قطعیت نقص مادر زادی در نوزاد نیست، نتایج غیر طبیعی باید با انجام آزمایش های تکمیلی دیگری، پیگیری و تأیید شوند.
آزمایش های غربالگری به 2 صورت انجام می شوند.
xa0تست های غربالگری (غربالگری مرحله اول بارداری و غربالگری مرحله دومxa0بارداریxa0)، به مجموعه ای از بررسی های آزمایشگاهی وسونوگرافی گفته می شود که در مراحل مختلف انجام شده و هدف آن هم این است که مادران باردار را از یکسری سندرم ها و نقایص جنینی (نه همه ی نقایص)xa0 غربال کرده و آنها را در گروه های کم خطر یا پر خطر قرار دهد .
در کنار هدف اصلی غربالگری بارداری ، که تعیین خطر ابتلای جنین به 3 سندرم (داون – ادوارد – پاتو) و نقایص لوله ی عصبی (NTDs) می باشد ، گاهی می توان به صورت جانبی ، به ریسک بیماریهای زیر نیز پی برد:
برآورد خطر بیماری ایکتیوزیس (ichthyosis) با پایین بودن سطح استریول
برآورد خطر بیماری SLOS xa0با پایین بودن سطح استریول
برآورد احتمال ابتلای مادر به مسمومیت بارداری (پره اکلامپسی) با افزایش inhibin-A وxa0 B-HCG و AFP و کاهش استریول و PAPP-A
در مورد غربالگری در بارداری باید بدانید :
آزمایش غربالگری، تشخیص نیست .فقط مشخص میکند که کدام مادر ، پر خطر است و نیاز دارد که بررسی شود .
یک آزمایش غربالگری طبیعی، هیچ ضمانتی نمی کند که جنین شما کاملا طبیعی و سالم به دنیا بیاید. چون یک سری از نقایص، اصلا در حیطه ی آزمایش غربالگری در بارداری نیست . مثل شکاف کام و …
در مقابل ، اگر مشکلی در نتایج غربالگری دیده شود، تا زمان انجام یک تست تشخیصی (مثل آمنیوسنتز) ، نظر خاصی نمی شود داد.
آزمایش غربالگری برای چه کسانی است ؟
با توجه به اینکه نقایص و سندرم های مورد بررسی، در خانواده هایی که هیچ سابقه ای ندارند، نیز به میزان کافی دیده می شود ، بنابراین توصیه می شود همه ی خانم ها در هر سنی ، تست های غربالگری را انجام دهند .
غربالگری مرحله اول
نام های دیگر : دبل مارکر – غربالگری سه ماهه اول
زمان انجام غربالگری مرحله اول :
از 11 هفته و صفر روز تا 13 هفته و 6 روز .
غربالگری مرحله اول چه چیزی را بررسی میکند:
احتمال خطر سندرم داون (تریزومی21) و سندرم پاتو (تریزومی 13) و سندرم ادواردز (تریزومی 18)
شامل : یک آزمایش خون + یک سونوگرافی برای بررسی ضخامت پشت گردن (NTxa0) و وجود استخوان بینی ( NBxa0)
درباره ی آزمایش خون غربالگری مرحله اول:
نام دیگر آن : آزمایش دبل مارکر
هدف آنxa0 ، اندازه گیری 2 هورمون free-B-HCG xa0xa0و PAPP-A xa0xa0خون مادر می باشد .
نیازی به ناشتایی ندارد . مثل آزمایشهای معمولی است که تا کنون انجام داده اید .
در هر ساعت از شبانه روز قابل انجام است .
درباره ی سونوی NTxa0:
روش انجام آن مثل سونوگرافی های معمولی است (از روی شکم) . اما xa0با روش خاصی، ضخامت پشت گردن جنین و وجود استخوان بینی در جنین بررسی می شود . این سونوگرافی باید توسط سونوگرافیست ماهری که گواهینامه ی انجام آن را دارد انجام شود . کوچکترین خطایی در اندازه گیری عدد ان تی ، می تواند نتیجه ی غربالگری xa0را تغییر دهد.
عدد NTxa0(ضخامت پشت گردن جنین ) ، در جنین های مبتلا به سندرم داون ، افزایش نشان میدهد .
دیده شدن استخوان بینی ، نشانه ی خوبی است . اما مشاهده نشدن آن ، نیاز به پیگیری مجدد در هفته های آینده دارد.
اگر آزمایشات هیچ مشکلی نداشته باشد ، اما عدد NTxa0بالاتر از حد مشخص است، فقط در موارد زیر آزمایشات دقیق تر مثل آمنیوسنتز نیاز است :
عدد NTxa0بالای 3 باشد + مادر بالای 35 سال سن داشته باشد.
عدد NTxa0بالای 4 باشد xa0+ مادر زیر 35 سال سن داشته باشد .
تمام زنان ( در هر سنی ) اگر عدد ان تی بالاتر از 3 و نیم داشته باشند ، باید در 18 تا 20 هفتگی اکوی قلب جنین انجام دهند .
نتیجه ی غربالگری مرحله اول:
نتیجه ی غربالگری مرحله اول حاملگی بصورت برآوردی از آزمایشات و نتیجه ی سونوگرافی xa0و سن مادر گزارش می شود و این نتیجه به ما می گوید که آیا لازم است مادر تست های تشخیصی دقیق انجام دهد یا نه .
وقتی ریسک xa0غربالگری مرحله اول xa0پایین است ،xa0 این بدین معناست که شما از نظر ابتلای جنین به سندرم داون و سندرم ادوراد و سندرم پاتو در گروه کم خطر قرار دارید . اما این خطر درشما ، هنوز صفر نیست. اما به قدری پایین است که ارزش بررسی های دیگر را ندارد .
وقتی ریسک غربالگری مرحله دومxa0بالاست ، این به این معنی است که احتمال ابتلا در جنین شما به اندازه ای کافی است که ارزش ش را دارد بررسی های بیشتری انجام دهید .
تفسیر جواب غربالگری مرحله اول :
پس از اینکه جواب غربالگری مرحله اول را دریافت xa0کردید ، با توجه به نتیجه ، در یکی از گروه های زیر قرار می گیرید:
1.پرخطر (اسکرین مثبت / غربالگری مثبت / high risk )
اگر عدد ریسک شما 1:50 و بالاتر باشد (مثلا مخرج کوچکتر شود .مثل 1:42 ) در گروه پرخطر هستید و باید آزمایشهای اختصاصی تر برای تشخیص قطعی انجام دهید .
2.ریسک متوسط
اگر نتیجه ی غربالگری شما عددی بین 1:50 و 1:200 باشد ، شما در گروه خطر متوسط قرار دارید . برای این گروهxa0 ، می توانیم صبر کنیم تا 15-16 هفته تا تست ترکیبی (سکوئنشنال) را انجام دهند .
3.کم خطر (اسکرین منفی /غربالگری منفی /low risk )
اگر نتیجه ی نهاییxa0 ریسک کمتر از 1:200 را نشان دهد ، (مثلاxa0 1:2500) ، نیازی به کار خاصی نیست . این مادر فقط جهت بررسی نقایص لوله ی عصبی (مغز و نخاع) ، در هفته های 15-16 به آزمایشگاه ارجاع داده می شوند تا میزان آلفافیتوپروتیین محاسبه شود .
غربالگری مرحله دوم (کوآدر مارکر )
غربالگری مرحله دوم بارداری شامل یک آزمایش است که چهار مارکر زیر را اندازه گیری xa0میکند :
استریول xa0(UE3) – اینهیبین آ xa0– HCG xa0– xa0آلفا فیتو پروتیین
اگر اینهیبین آ سنجش نشود ، این آزمایش ، تریپل مارکر نام می گیرد .
زمان انجام غربالگری مرحله دوم حاملگی: از 14 هفته و صفر روز تا 22 هفته و 6 روز می باشد . اما بهترین زمان انجام مرحله دوم بارداری، 15-16 هفتگی می باشد .
این آزمایش نیز بطور معمولی مثل آزمایشهای دیگر انجام می شود . نیازی نیز به ناشتایی نداشته و در هر ساعتی از شبانه روز قابل انجام است .
چه چیزی را بررسی میکند ؟ علاوه بر سنجش مجدد خطر سندرم داون و سندرم ادوارد و سندرم پاتو ، خطر نقایص لوله عصبی نیز برآورد می شود .
xa0نتیجه ی غربالگری مرحله دوم :
پس از دریافت جواب آزمایش غربالگری مرحله دوم ، شما در یکی از گروه های زیر قرار میگیرید:
1- اسکرین مثبت ( پرخطر – high risk): در صورتی که ریسک ابتلا ، xa0بیشتر از 1:250 باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاوره و xa0انجام آمنیوسنتز ارجاع داده میu200cشود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبة مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده میu200cشود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP (اولین روز از آخرین قاعدگی) استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.
اگرxa0 جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبتu200cهای دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفتهu200cهای 20-18، سونوگرافی هفتة 24 حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و…).
2- xa0ریسک متوسط (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین xa01:400تا 1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه میu200cشود. همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:
– (AFP (MoM ≥2.5
– (hCG (MoM ≥3.0
– (Inhibin A (MoM ≥3.0
– (uE3 (MoM ≤0.4
سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد.
3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:400 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان میu200cپذیرد.
طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهه ی دوم در هفتة 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچu200cگونه نشانه ی xa0مربوط به سندرم داون وجود نداشته باشد، میu200cتوان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد.
مراقبت هاي دوران بارداري
xa0مسلما مراقبت هاي دوران بارداري نقش به سزايي در سلامت مادر و كودك داشته و از عوارض مادرو كودك به مقدار زيادي جلوگيري مي كند.هدف از مراقبت هاي دوران بارداري تولد فرزندي سالم با تضمين سلامتي مادر است. اين مراقبت ها مجموعه اي سازماندهي شده مي باشد، كه مي تواند مرگ ومير جنين را به ميزان 40% كاهش دهد.سلامت دوران بارداري به سلامت پيش از بارداري( شامل تا يكسال قبل از باردار شدن) بستگي دارد.
طول مدت حاملگي :
دانستن سن دقيق حاملگي بر حسب هفته ، جهت كنترل سلامت جنين ضروري است.حاملگي را به سه قسمت مساوي 3 ماهه تقسيم مي كنند . هر سه ماه شامل 14 هفته است كه مجموعا 42 هفته را در بر مي گيرد.متوسط مدت بارداري 280 روز يا 40 هفته مي باشد.مدت زمان زايمان طبيعي بين 38 تا 42 هفته متغير است. براي تعيين تاريخ احتمالي زايمان 7 روز به تاريخ اولين روز آخرين قاعدگي اضافه كرده وسه ماه به عقب بر مي گرديم. تعيين سن واقعي حاملگي در صورتي كه فرد قاعدگي هاي منظم 28 روزه داشته باشد، با اين روش بسيار دقيق است. بدون وجود قاعدگي هاي منظم و قابل پيش بيني، تعيين دقيق سن حاملگي با معاينه فيزيكي مشكل است و اغلب لازم است براي تشخيص سن حاملگي از سونو گرافي استفاده نمود.
ارزيابي جامع اوليه
هدف اولين ويزيت در دوران بارداري شامل : تاييد حاملگيxa0 ،تعيين وضع سلامتي مادر وجنين ،تعيينxa0 سن حاملگي ،شروع برنامه اي براي ادامه مراقبت هاي مامايي مي باشد. پس از تاييد حاملگي براي تاييد سلامت مادر لازم است يك سري آزمايشات تكميلي انجام شود كه در بخش مراقبت هاي ماه هاي مختلف دوران بارداري شرح داده خواهد شد.
اين مراقبت ها بايد از ماه اول بارداري شروع شود. لذا لازم است در هر زماني كه بارداري تشخيص داده مي شود پرونده ماماییxa0تكميل شود.البته اغلب، شروع مراقبت ها به علت تاخير در تشخيص ديرتر انجام مي شود. به هر حال مراقبت هاي معمول در هر دوره از بارداري متفاوت است.
معاينات دوران بارداري از ماه 1 تا 6 ، ماهانه يك بار ،ماه هاي 7و8 ماهانه دو بار وبعد از آن در ماه 9 به صورت هفتگي انجام مي شود.در صورت مراجعه زن باردار از ماه اول بارداري جمعا 14 مراقبت دوران بارداري انجام مي شود .با توجه به اين كه اغلب زنان از ماه اول بارداري مراجعه نمي كنند ،لذا اغلب تعداد مراقبت ها كمتر از آن خواهد بود . در هر حال مطلوب است كه يك زن باردار در كل دوران بارداري حداقل 6 بار مراقبت شود.
صداي قلب جنين را با گوشي مامايي در هفته 20 و با اولتراسوند در هفته 8 حاملگي مي توان شنيد. ارتفاع رحم پس از خالي كردن مثانه بايد اندازه گيري مي شود . در سن حاملگي 31-20 هفته ارتفاع قله ي رحم از بالاي استخوان عانه بر حسب سانتي متر با سن بارداري برابر است.
xa0
در اولين مراجعه زن باردار آزمايشات زير بايد انجام شود:
غلظت خون و گروه خوني ( در صورت ار هاش منفي بودن خانمxa0و ارهاش مثبت همسرxa0لازم است مورد بررسی بیشتر قرار گیرند) ، BT, CT، اوره ، كراتينين، قند خون ناشتا و آزمايش ادرار. در صورت لزوم كشت ادرار نيز انجام مي شود. در صورت لزومxa0آزمايشات ايدز ، HBSAgو سونوگرافي جزو آزمايشات روتين دوران بارداري درنظر گرفته میxa0شود. آزمايش قند خون پس از ماه 5 نيز يك بار ديگر بايد درخواست شود.
نكاتي كه در هر بار مراقبت زن باردار بايد رعايت شود :
1-xa0xa0xa0xa0 در هر زمان از بارداري كه زن باردار مراجعه نمايد بايد مراقبت هاي دوران بارداري شروع شود.
2-xa0xa0xa0xa0 در هر بار مراجعه زن باردار لازم است فشار خون ، وزن ، علائم كم خوني و ورم كنترل شود.
3-xa0xa0xa0xa0 زمان مراجعه بعدي تعيين وxa0به مادر گوشزد شود.
4-xa0xa0xa0xa0 در هر مراجعه زن باردار از علائم خطر و شكايات سوال شود.
- بايد به زن باردار گوشزد كرد كه در هر موقع از شبانه روز،در صورت مواجهه با هر يك از علائم هشدار دهنده زير سريعا جهت معاينات لازم به بيمارستان مراجعه كند:
xa0
هر گونه خونريزي يا لكه بيني از واژنxa0 ، سردرد شديد يا مداومxa0xa0 ، تاري ديد ، دوبيني و ظهور لكه يا نقطه تاريكي در ميدان ديد، سر گيجهxa0 ،درد شكم و پايين جناغ سينه، استفراغ مداوم، تب يا لرز،دفع ادرار دردناك، كاهش مقدار دفع ادرار ،خروج مايع از واژن ،تغيير محسوس در شدت يا تناوب حركات جنين ( كمتر يا بيشتر از حد معمول ) ، استفراغ تمام غذاهاي خورده شده و مداوم در سه ماه اول بارداري و هر نوع استفراغ بعد از ماه پنجم، افزايش سريع وزن بدن ،تنگي نفس xa0،غش و بيحالي مكرر
- در صورتي كه xa0در حين معاينه به هر يك از يافته هاي زير برخورد کردید بايد مورد بررسی بیشتر و دقیق تر قرارگیردxa0:
نشنيدن صداي قلب جنين پس از ماه 4 ،غير طبيعي بودن يا تغيير ناگهاني در معاينات ( وزن ، فشار خون )، بروز علائم كم خوني به خصوص در ماه هاي آخر ،غير طبيعي بودن اندازه رحم ( كوچك تر يا بزرگ تراز حد معمول) ،نتيجه ي غير طبيعي آزمايشات ، مادر در معرض خطر به واسطه بيماري هاي زمينه اي يا سابقه قبلي بارداري كه در بخش بعدي توضيح داده خواهد شد.
اقدامات انجام شده متناسب با سن بارداري به قرار زير است :
ماه اول
از آنجايي كه اغلب شناسايي زن باردار تا ماه سوم بارداري يا بعد از آن نيز به تأخير ميu200cافتد، لذا خدمات ارائه شده در اولين مراقبت مادر باردار مشابه مراقبت ماه اول بوده و به قرار زير مي باشد:
xa0xa0 در ماه اول بارداري يا بار اول مراقبت، پس از تأييد حاملگي با تست حاملگي، اولين اقدام ، تشكيل پروندي ماماییxa0و ثبت كليه ي اطلاعات مربوط به مادر باردار در پرونده مربوطه مي باشد.سپس آزمايشات روتين بارداري همانطور كه در قبل به آن اشاره شد ، درخواست مي شود .
- معاينات لازم شامل : معاينه پستانها، وضعيت قسمت داخل پلك پايين چشم از نظر كم خونيxa0،اندازهu200cگيري قد، وزن و فشار خون مي باشد.
- تعيين زمان تقريبي زايمان بر اساس اولين روز آخرين قاعدگي ( ازتاريخ مورد نظر سه ماه كم كرده و 7 روز به آن اضافه مي كنيم. يعني اگر اولين روز آخرين قاعدگي زني 5 مرداد 83 باشد زمان تقريبي زايمان 12 ارديبهشتxa0 سال 84 خواهد بود) محاسبه مي شود.
- وضعيت واكسيناسيون مادر را بررسي و در صورت نياز واكسن توام بزرگسال تلقيح مي شود.
- از مادر در مورد وجود خونريزي يا لكه بيني و يا هر نوع شكايت ديگر سئوال مي شود.
- در اين ماه لازم است جهت زن باردار تجويز قرص یدوفولیکxa0 شروع شود. در صورتي كه فرد قبل از بارداري مراجعه نمايد بهتر است اين قرص از سه ماه قبل از بارداري شروع شود.اين كار ناهنجاري هاي عصبي جنين را به شدت كاهش مي دهد.
ماه دومxa0 و سوم
xa0در اين ماه اقدامات زير را انجام دهيد:
- معاينات = اندازهu200cگيري وزن و فشار خون مادر باردار و مقايسة آن با اندازه ي وزن ماه قبل، بررسي ملتحمه چشم از نظر كم خوني، پرسش از شكايات مادر و و علائم خطر. اولين معاينه دهان و دندان در اين ماه بايد انجام شود.
- درخواست ازمایشات غربالگری و سونوگرافی تعیین سلامت
- در صورت بروز خونريزي و يا لكه بيني، استفراغ هاي مكرر و غير طبيعي بودن معاينات،xa0نیاز به بررسی بیشتر وجود دارد.
- تجويز قرص یدوفولیکxa0طبق روال ماه قبل
ماه چهارم
در اين ماه اقدامات زير را انجام دهيد :
- معاينات = اندازهu200cگيري وزن ،فشار خون مادر باردار و مقايسة آن با اندازه ي وزن ماه قبل، بررسي ملتحمه چشم از نظر كم خوني ،تعيين سن تقريبي حاملگي از روي شكم با استفاده از سانتي متر يا پهناي انگشت و ثبت نتيجه در پرونده فرد
- در صورت بروز خونريزي و يا لكه بيني يا غير طبيعي بودن معاينات ( وزن و فشار خون ، اندازه رحم) لازم استxa0بررسی بیشتری صورت گیرد.
- تجويز قرص یدوxa0فوليك طبق روال قبل ادامه مي يابد.
xa0
ماه پنجم و ششم
- معاينات = اندازهu200cگيري وزن ،فشار خون مادر باردار و مقايسه ي آن با اندازه ي وزن ماه قبل، بررسي ملتحمه چشم از نظر كم خوني تعيين سن تقريبي حاملگي از روي شكم با استفاده از سانتي متر يا پهناي انگشت و ثبت نتيجه در پرونده فرد انجام مي شود.در ماه پنجم قله رحم معمولا به حدود ناف مي رسد. صداي قلب جنين در اين ماه توسط گوشي مامايي قابل سمع است. معاينه دهان و دندان نوبت دوم در اين ماه لازم مي باشد.حركات جنين در زناني كه قبلا زايمان نكرده اند از ماه 5 قابل احساس است.( در زناني كه سابقه ي زايمان قبلي داشته اند زودتر احساس مي شود )
- تجويز قرص آهن روزانه يك عدد از اين ماه شروع مي شود . اين قرص بهتر است شب ها قبل از خواب ميل شود تا علائم گوارشي آن كاهش پيدا كند. البته مصرف قرص آهن قبل از اين ماه بلامانع است ولي به علت وجود علائم گوارشي زن باردار معمولا از اين ماه قرص آهن مصرف مي شود.
- در ماه پنجم يك بار ديگر قند خون لازم است كنترل شود.
- از اين ماه مي توان به جاي یدوxa0فوليك از مولتي ويتامين استفاده نمود.مولتي ويتامين ساده ي روزانه يك عدد xa0از هفته 16 الي 20 شروع مي شود.
- در صورت بروز علائم دال بر كم خوني ، خونريزي و لكه بيني ، معاينات غير طبيعي زن باردار به پزشك ارجاع مي شود.
- تا اين ماه زن باردار ماهانه يك بار جهت مراقبت مراجعه مي كند.
ماه هفتم و هشتم
- معاينات = اندازهu200cگيري وزن ،فشار خون مادر باردار و مقايسة آن با اندازه وزن ماه قبل، بررسي ملتحمه چشم از نظر كم خوني تعيين سن تقريبي حاملگي از روي شكم با استفاده از سانتي متر يا پهناي انگشت ، صداي قلب جنين و ثبت نتيجه در پرونده فرد انجام مي شود. معاينه دهان و دندان نوبت سوم در اين ماه لازم مي باشد. معاينه لگن جهت بررسي وضعيت لگن در اين زمان انجام مي شود.
- در صورت بروز خونريزي و لكه بيني ، علائم كم خوني ، عدم سمع صداي قلب جنين ،كاهش حركات جنين و معاينات غير طبيعي زن باردار ،xa0لازم استxa0بررسی بیشتری صورت گیرد.
- تجويز قرص آهن و مولتي ويتامين طبق روال ماه قبل
- در اين دو ماه لازم است زن باردار هر ماه دو بار مراجعه كند.
ماه نهم
- معاينات = اندازهu200cگيري وزن ،فشار خون مادر باردار و مقايسة آن با اندازه وزن ماه قبل، بررسي ملتحمه چشم از نظر كم خوني تعيين سن تقريبي حاملگي از روي شكم با استفاده از سانتي متر يا پهناي انگشت ، صداي قلب جنين و ثبت نتيجه در پرونده فرد انجام مي شود. معاينه لگن جهت بررسي وضعيت لگن، اگردر ماه قبل انجام نشده است در اين ماه بايد انجام داد.
- در صورت بروز خونريزي و لكه بيني ، علائم كم خوني ، عدم سمع صداي قلب جنين ،كاهش حركات جنين، معاينات غير طبيعي زن باردار ،xa0لازم استxa0بررسی بیشتری صورت گیرد.
- تجويز قرص مولتي ويتامين و آهن روزانه يك عدد طبق روال ماه قبل
- توصيه ي محل زايمان
- توصيه به مراجعه دوران پس از بارداري مادر در 10 روز اول براي بار اول و روز 40-11xa0 پس از زايمان براي مراقبت بار دوم انجام مي شود.در اين زمان مادر مي تواند اطلاعات كامل در مورد نحوه ي شير دهي و مراقبت از فرزندش را كسب كند.البته مراقبت بعد از زايمان را تا روز 45 نيز مي توان انجام داد چرا كه بدن مادر در اين مدت تغيير چنداني نمي كند.
- در اين ماه زن باردار لازم است هر هفته جهت مراقبت مراجعه نمايد.
به مادر هر ماه آموزش هاي لازم داده مي شود. در ماه هاي آخر در خصوص نحوه ي شير دهي و نحوه ي مراقبت از نوزاد و پستان ها در دوران شير دهي ، زمان شروع روش هاي پيشگيري از بارداري آموزش داده مي شود.
نكات قابل توجه :
- كاهش هموگلوبين زن باردار به كمتر از 11 ميلي گرم در دسي ليتر ،كم خوني در نظر گرفته شده و لازم است درمان كم خوني تحت نظر پزشك انجام شود.
- xa0فشار خون بالاي 140/90xa0یا افزایش 30/15 نسبتxa0به فشارخون قبلی در هر حال غير طبيعي مي باشد. لازم است زن باردار قبل از اندازه گيري فشار خون مدتي استراحت نمايد.
- ميزان افزايش وزن طبيعيxa0 بين 6 تا 18 كيلوگرم بسته به فيزيك بدني زن باردار متغير است.
- قرص آهن و مولتي ويتامين از هفته ي 16 تا 20 شروع شده وتا 3 ماه پس از زايمان ادامه مي يابد.
- مصرف ويتامين آ بيش از حد مجاز مي تواند منجر به ناهنجاري شديد در جنين گردد لذا از مصرف خود سرانه ويتامين ها در دوران بارداري بايد اجتناب شود.
- خطر حاملگي در زنان در موارد زير به علت افزايش احتمال عوارض مادر و جنين افزايش مي يابد.
- حاملگي با سن بالاي 35 سال يا كمتر از 20 سال و فاصله تولد كمتر از 3سال و تعداد حاملگي 4 بار و بيشتر
- زنان با قد كوتاهتر از 145 سانتي متر
- چند قلويي
- سابقه هر يك از مواردxa0 مرده زايي ، سقط ، مول هیداتیفرم،زايمان زودرس و دير رس ، تولد نوزادxa0با وزن بيشتر از 4 كيلو گرم يا كمتر از 2500 گرم، زايمان سريع يا طولانی،بيماري ارثي و فاميلي در زن و شوهر يا فرزندان ، سزارين xa0، ناهنجاري هاي رحمي ،نمايش هاي غير طبيعي جنين در زايمان هاي قبلي
- بيماري قلبي و عروقي ، كليوي ، ريوي ، بيماري قند ( يك زن باردار لازم است قبل از اقدام به بارداري نسبت به كنترل قند خون خود اقدام نمايد . قند خون بالا در زمان لقاح مي تواند منجر به ناهنجاري تكاملي در جنين شده و بالا بودن قند خون در تمام مراحل بارداري در رشد جنين اختلال به وجود مي آورد. ) xa0، تيروئيد، فشار خون بالا ، بيماري هاي خوني و كم خوني ، صرع ، اختلالات حركتي مانند فلج و در رفتگي استخوان لگن، بيماري هاي عفوني مانند سرخجه ، توكسو پلاسموز ، مالاريا ، سرطان
- گروه خون ار هاش منفي مادر و ار هاش مثبت شوهر در حاملگي دوم و به بعد در صورتي كه در هر يك از زايمان هاي قبلي يا سقط و خونريزي حين بارداري اقدامات لازم ( تزريق آمپول رو گام ) انجام نشده باشد.
مطالب مرتبط :xa0
- تستهای غربالگری زمان بارداریxa0
- تست بدون استرس در بارداری
- تست استرس انقباضی در بارداری
- بیوفیزیکال پروفایل
روش های کاهش درد زایمان
- روش های دارویی
- روش های غیر دارویی
xa0روش های دارویی
داروهای موضعی
– بیحسی ناحیه ای و بیهوشی
– روش اپی دورال
-سایر روشهای بیحسی ناحیه ای
داروهای سیستمیک
– اپوئيدها
-مسکن ها و آرام بخش ها
داروهای ضد درد تنفسی
xa0روش های غیر دارویی
xa0
روشهايي كه گيرنده هاي حسي محيطي را فعال مي سازند:
- حرارت و سرماي سطحي
- غوطه خوردن درآب هنگام ليبر و زايمان
- لمس و ماساژ
- طب سوزني
- تحريك الكتريكي اعصاب عبور كننده از پوست
- تزريق داخل جلدي آب استريل
- آروماتراپي
روشهايي كه فیدبک محیطی به درد را کاهش می دهند:
- تمركز و منحرف کردن حواس، تجسم خلاق
- هيپنوتيز
- موسيقي وبيحسي ازطريق شنوايي
روشهايي كه محركهاي دردآور را كاهش مي دهند:
حركت مادر وتغيير وضعيت، فشار متقابل
طب فشاری
- در طب سنتی چینی یک سری از خطوط کانال حسی (انرژی) وجود دارد که انرژی را منتقل می کند. این خطوط جدا از اعصاب و عروق خونی و سیستم لنفاتیک، نقاطی را ایجاد می کند که بیش از 600 نقطه است و با استفاده از بلوک گیرنده درد و آزاد سازی اندورفین، سرویکس را دیلاته کرده و انقباضات را موثر می کند. در مراحل مختلف از نقاط مختلف بدن استفاده می شود (بالای باسن، باسن، گردن، کف دست)
– تکنیک فشار کف پا(3/1 بالای کف پا) اثر شل کنندگی (relaxation) طی لیبر دارد
– فشار روی ناحیه بین شست و انگشت اشاره به وسیله انگشت شست دیگر باعث تسکین درد لیبر می شود.
– روش دیگر فشار روی قسمت خارجی انتهایی تاندون آشیل می باشد (کمک به نزول جنین)
– روش دیگر با استفاده از 4 انگشت بالای ماسئوس؟؟ میانی پا است که باعث پیشرفت زایمان می گردد.
- این روش باید هر چه سریع تر در لیبر با انقباضات اولیه شروع و تا فاز انتقالی ادامه یابد.
- نکته: این روش در هر مقطعی از بارداری، زایمان، پس از زایمان، شیردهی، مراقبت از نوزاد(در موارد دل درد و بی خوابی نوزاد) و افسردگی پس از زایمان کاربرد دارد.
تکنیک های تنفسی- تن آرامی و تمرکز
- این روش از طریق افزایش انحراف فکر از دور که باعث کاهش انتقال سیگنال درد و دریافت آن توسط مغز می شود، صورت می گیرد.
- برحسب زمان مراجعه مادر، آموزش می تواند انجام شود. در هنگام لیبر، آموزش در فاز نهفته و ابتدای مرحله اول صورت می گیرد.
- هدف تکنیک تنفسی: کنترل تنفس و تنفس آگاهانه است.
- هدف شل سازی: آرامش و وانهادگی بدن (جسمی و ذهنی) برای کسب انرژی
موسيقي وبيحسي ازطريق شنوايي
- نوعی آوادرمانی است که با استفاده از آواهای منظم، تغییرات خاص در بدن ایجاد می شود. موزیک و آوا (قرآن) باعث تولید آندروفین ها شده که منجر به اثرات مثبت جسمی- روحی- احساسی در بدن می شود.
- این روش در بارداری، زایمان و فاز فعال لیبر و پس از زایمان قابل استفاده است. مدت انجام روش20 تا30 دقیقه به صورت متناوب با توجه به انتخاب مادر.
هيپنوتيزم
حالتی از سستی فیزیکی عمیق با مغز هوشیار که امواج آلفا تولید می کند. دراین حالت نیروهای ذهنی موقتاً از کار می افتد و درک ناخودآگاه بین هوشیاری و بیهوشی زودتر وراحت تر بوجود می آید.
آروماتراپي
- استفاده از روغن های تقطیر شده از درختان، گل ها، علف ها و گیاهان شفابخش که سلامتی و احساس خوشایند را افزایش می دهد و بیماری ها را درمان می کند.
- مزایا:
- استفاده از چای های گیاهی و بخور آنها، اسانس های گیاهی از قبیل اسطوخودوس، سلوی، برگاموت که می تواند به صورت چند قطره در حمام آب گرم اضافه شود و یا از آن برای کمپرس های خیس بر روی بدن و یا ماساژ استفاده کرد و یا به صورت اسپری در محیط به کار برد. استفاده از مواد روی نوارهای پارچه ای، بالش زیر سر امکان پذیر است.
تزريق داخل جلدي آب استريل
- تزریق 1/0 میلی گرم آب مقطر در چهار نقطه لومبوساکرال:
- دو نقطه اول در بخش بالایی- خلفی خارهای ایلیاک مشخص شده و روی پوست ناحیه تزریق در این دو قسمت علامت زده می شود. محل دو تزریق بعدی، 3 سانتی متر پایین تر و 1 سانتی متر به طرف داخل. در هر 4 ناحیه پس از ضدعفونی کردن، 1/0 سی سی آب مقطر با استفاده از یک سرنگ انسولین به روش داخل جلدی تزریق می شود. در مدت 2 دقیقه تأثیر روش شروع می شود و به مدت 60 تا 90 دقیقه اثر تسکینی دارد. این روش در فاز فعال مرحله اول زایمان در مدت 5 دقیقه به طور کامل انجام می شود.
تحريك الكتريكي اعصاب عبور كننده از پوست
- دستگاهی است که جریان الکتریکی خفیف ضربان دار را تولید می کند که از طریق الکترودهایی که به پوست متصل می شوند، امواج را منتقل می کند. مکانیسم عمل ناشناخته است و مشابه ماساژ دارای اثرات روحی، مکانیکی و فیزیولوژیکی است که ممکن است برای کاهش یا تسکین درد استفاده شود. براساس تئوری، این روش به صورت gate control عمل می کند. تحریک فیبرهای عصبی- محیطی بزرگ، دروازه های درد را می بندد. گفته می شود تحریک عصبی آندورفین های تولید شده در مغز (اندورفین و انکفالین) را آزاد می کند. الکترودها معمولاً به طور موازی در دو طرف ستون فقرات قرار می گیرند. اولین جفت الکترودها بین دهمین مهره توراسیک تا اولین مهره کمری ((T10- L1 قرار می گیرد. دومین جفت الکترودها بین مهره دوم تا چهارم ساکرال (S1-S4) قرار می گیرد.
- پس از قرارگیری الکترودها روی سطح پوست در مکان اصلی، کلید تعبیه شده دستگاه در اختیار مادر قرار می گیرد و مادر می تواند شدت جریان را تغییر دهد. شدت جریان از جریان متناوب بالا (high frequency) تا جریان متناوب پایین(low frequency) حداکثر بهبود درد را ایجاد می کند.
طب سوزنی
- در مرحله قبل از زایمان، زایمان و پس از زایمان قابل انجام است.
- سوزن هایی از جنس فولاد و ضد زنگ به طول 25/1 تا 5/12 سانتیمتر و شماره های 26 تا 34 ( به تازگی قطر سوزن ها به باریکی تار مو45/0 سانتیمتر تهیه شده است) در نقاط اکوپانچر (200 نقطه) وارد می شوند. بعد از ورود سوزنها با چرخاندن هر پایه و بیان مادر در مورد احساس جزجز و یا برق گرفتگی، موقعیت درمانی هدایت می شود. در این روش احساس آرامش عمیق و حتی خواب ایجاد می شود. تأثیر آن ممکن است تا چند ساعت باقی بماند. این روش نیاز به انجام در چند جلسه و هر جلسه به مدت 30 تا 60 دقیقه دارد. با این روش، زنان باردار نیاز به استراحت بیشتری دارند.
لمس و ماساژ
xa0
- ماساژ در طیف وسیعی صورت می گیرد که می تواند از حالت نوازش تا فشار محکم بر ناحیه مورد نظر انجام شود. قبل از ماساژ، برای جلوگیری از اصطکاک کف دست، استفاده از روغن و یا مواد چرب کننده توصیه می شود.
- حالات مختلف ماساژ عبارتست از:
ایجاد لرزش(vibration)
ضربه ملایم(knocking)
فشار چرخشی عمیق (deep circular pressure)
فشار محکم و مداوم (continual steady pressure)
مالش پیوسته( joined manipulation)
- انجام این روشها با نوک انگشتان، کف دست و یا ابزارهای مخصوص ماساژ (به صورت چرخش، لرزش و فشار) انجام می گیرد.
- ماساژ به طور مشخص حین انقباضات رحم (حداقل از 30 تا 40 ثانیه) شروع می شود و به طور متناوب بیشتر می شود. معمولاً فشار محکم و مداوم در طول انقباض و ماساژ ملایم به صورت نوازش در بین انقباضات استفاده می شود. در پاره ای از موارد، نیاز به کمک فرد دیگر(غیر از عامل زایمان) برای انجام ماساژ وجود دارد.
- نکته: دستان ماساژ دهنده باید بدون زخم و زیورآلات بوده و ناخن ها کوتاه باشند.
اصلاح وضعیتxa0
upright
standing
walking
swaying
lunging
rocking
(lateral (side lying
semi-recumbent) forward leaning)
squatting kneeling
- مزایا:
- – کاهش طول مرحله اول و دوم زایمان
- – انقباضات موثرتر رحمی
- – استفاده از نیروی جاذبه زمین
- – کاهش نیاز به مسکن
- – تسهیل حرکات مفاصل لگنی
- – کاهش احساس درد به خصوص دردهای کمری
- – بهبود گردش خون رحمی – جفتی
- – کمک به چرخش جنین و نزول سر
- – کاهش پارگی پرینه و واژن
- – کاهش عفونت بعد از زایمان به علت معاینه کمتر واژینال
- – امکان انجام ماساژ (استفاده از دو روش کاهش درد به طور همزمان)
غوطه خوردن درآب هنگام ليبر و زايمان
- مادر نباید قبل از دیلاتاسیون 5-4 سانتی متر وارد آب شود.
- مراقبتهای این مرحله مانند پروتوکل زایمان طبیعی می باشد تنها تفاوت در استفاده از مانیتورینگ های ضد آب یا پوشش پلاستیکی روی پروب جهت کنترل صدای قلب جنین داخل آب می باشد.
- برای پیشگیری از دزهیدراتاسیون مادر، هر یک ساعت یک لیوان آب یا آب میوه خنک به مادر داده شود.
- مانیتورینگ درجه حرارت آب باید هر یک ساعت طبق اظهار رضایت مادر تنظیم گردد.
- تشویق مادر به تخلیه رکتوم و مثانه در صورت لزوم و دوش گرفتن و شستن بدن قبل از انجام زایمان
- هنگام تولد، نوزاد بایستی به آرامی و بلافاصله به سطح آب آورده شود.
چند نکته:
- ترمیم اپی زیاتومی باید یک ساعت به تاخیر بیافتد. (به علت اشباع شدن بافت پوست با آب در حدود یک ساعت به تعویق افتد، زیرا یک ساعت زمان لازم است تا بافت پرینه به حالت اول برگردد)
- درجه حرارت آب در مراحل مختلف زایمان:
- مرحله اول زایمان5 /37 xa0- xa036
- مرحله دوم زایمان5 /37 – xa037
- وان با گنجایش 100 گالن معادل 1000پوند آب که می تواند از جنس بادی، حوضچه های مشابه وان، جکوزی یا سرامیک باشد. عمق و پهنای وان باید طوری باشد که عامل زایمان بتواند به راحتی اقدامات را انجام دهد. ارتفاع آب باید آنقدر باشد که مادر بتواند در آن غوطه ور شود. توصیه شده است که ارتفاع آب در سطح نوک پستان باشد. کف وان لیز نباشد و تحمل وزن مادر و عامل زایمان را داشته باشد
سرمای سطحی
- استفاده از یک وسیله سرد (کیسه یخ، بسته ژل، دستکش پلاستیکی پر از قطعات خرد شده یخ، کیسه برنج و بطری پلاستیکی حاوی یخ) در ناحیه سر، گلو، شکم و یا هر قسمتی که مادر تمایل دارد
- گذاردن بسته ژل یخ زده در پارچه دو لایه و یا ظرف پلاستیکی دارای یخ روی مقعد برای کاهش دردهای بواسیر دردناک در مرحله دوم زایمان
- نکته: استفاده از یک یا دو لایه پارچه یک بار مصرف بین پوست و جسم سرماده برای جلوگیری از ناراحتی ناگهانی که در اثر تماس مستقیم سرما با پوست ایجاد می شود.
- این روش می تواند به طور متناوب با روش گرمادرمانی در طول لیبر، مراحل زایمان ر(مراحل اول و دوم زایمان)، بعد از زایمان (در محل رحم و پرینه برای پیشگیری از خونریزی ) و به درخواست مادر انجام شود.
مراقبتu200cهای پس از زایمان شامل دو بخش مراقبت از نوزاد و مراقبت از مادر است. مراقبتu200cهای مربوط به نوزاد در فصل مربوط به آن خواهد آمد. در اینجا بهu200cشرح مراقبتu200cهای مربوط به مادر میu200cپردازیم:
6 ساعت اول پس از زایمان، مهمu200c ترین زمان برای مادر است. در بین مراقبتu200cهای پس از زایمان، كنترل میزان خوu200cن u200cریزی و علایم حیاتی مادرxa0اهمیت زیادی دارد.
مراقبتu200cهای معمول پس از زایمان، طی 3 مرحله انجام می u200cشود که مرحله اول در روزهای اول تا سوم، مرحله دوم در روزهای 10 تا 15 و مرحله سوم در روزهای 42 تا 60 پس از زایمان است.
● دوران نقاهت پس از زایمان
دوران نقاهت پس از زایمان، به ۶ تا ۸ هفته اول بعد از زایمان گفته میu200cشود که در طی آن تغییرات فیزیکی و فیزیولوژیک ایجاد شده بر اثر بارداری برگشت میu200cکند.
تغییرات طبیعی بعد از زایمان عبارتند از:
– کاهش حجم رحم
– کاهش وزن به میزان تقریباً ۸ کیلو
– ترشح شیر از پستانu200cها که در ابتدا بهu200cصورت آغوز بوده، با گذشت سه تا چهار روز ترشح شیر آغاز میu200cشود.
– ترشحات رحم که در ابتدا بهu200cصورت خونی است ولی بهu200cزودی از قرمزی آن کاسته میu200cشود و بهu200cصورت ترشحات بعد از زایمان درمیu200cآید. این ترشحات معمولاً به مدت دو هفته پس از زایمان ادامه میu200cیابد و بهu200cتدریج رنگ آن سفید میu200cشود. این ترشحات محیط مناسبی برای رشد میکروبu200cها است و به همین دلیل نظافت و بهداشت ناحیه تناسلی، پس از زایمان، بسیار اهمیت دارد. باید به مادران آموزش داده شود که به رنگ و بوی ترشحات طبیعی توجه کنند و در صورت مشاهده رنگ و بوی غیرطبیعی به پزشک مراجعه نمایند.
● بهداشت فردی پس از زایمان
در دوران نقاهت پس از زایمان، رعایت بهداشت فردی اهمیت ویژهu200cای دارد که به مواردی از مهمu200cترین آنها اشاره میu200cشود:
راه افتادن: بعد از زایمان طبیعی مادر به محض اینکه قادر به راه رفتن باشد میu200cتواند از بستر خارج شده، حرکت کند.
استحمام: بعد از زایمان هر وقت که مادر به اندازه کافی احساس قدرت بنماید میu200cتواند دوش بگیرد. بهتر است در خلال روزهای اول پس از زایمان از فرو رفتن در وان خودداری کند.
● تغذیه مادر: مادر، هر زمان که میل به غذا داشته باشد میu200cتواند غذای مایع یا جامد مصرف کند رژیم غذائی وی همان رژیم دوران بارداری است و خانمu200cهای شیرده باید حداقل یک لیتر شیر اضافه بخورند تا پروتئین و کلسیم و سایر مواردی که در نتیجه شیر دادن از دست میu200cدهند، تأمین گردد.
با تولد نوزاد وظیف بدن مادر در تأمین تغذیه او خاتمه نمیu200cیابد و باید از غذاهای پرکالری و پروتئینu200cدار و نیز میوه بین غذاها استفاده نماید.
● مراقبت از دستگاه تناسلی: مادر بعد از هر بار دفع ادرار و مدفوع، باید ناحیه تناسلی را با استفاده از آب و صابون تمیز کند. هیچ نیازی به استفاده از ضدعفونیu200cu200cکننده نیست. ناحیه تناسلی باید در جهت جلو به عقب با دستمال کاغذی پاک شود و هر دستمالی فقط یک مرتبه مورد استفاده قرار گیرد.
اگر محل اپیu200cزیوتومی حساس است با استفاده از گرمای یک لامپ، به مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه و به تعداد سه بار در روز با استفاده از مسکنu200cهای معمولی میu200cتوان این ناراحتی را تخفیف بخشید.
● اجابت مزاج
یبوست در هفتهu200cهای اول پس از زایمان شایع است ولی بعد از طبیعی شدن فعالیت روزانه، تدریجاً کار رودهu200cها نیز مرتب میu200cشود. رژیم غذائی شامل سبزیجات و مواد سلولزدار به رفع یبوست کمک میu200cکنند. در صورت لزوم داروهای ملین از سوی پزشک تجویز میu200cگردد.
● ورزش
برای اینکه عضلات شکم، پشت و لگن و سایر اعضاء بدن که در دوران حاملگی و زایمان دچار تغییراتی شدهu200cاند، هر چه زودتر به حالت طبیعی برگردند شروع تمرینu200cهای ورزشی از هفته دوم پس از زایمان توصیه میu200cگردد.
